【急性心筋梗塞】
急性心筋梗塞（Acute Myocardial Infarction）の死亡率は２０％弱であるが、
死亡例の約半数は発症数時間以内に集中しており、そのほとんどが重症不整脈
によるものである。また梗塞巣が左室心筋の４０％を越えると心原性ショック
に陥り、死亡率は７０～９０％にものぼる。従って心筋梗塞発症時の治療の目
的は不整脈死を予防し、梗塞巣を最小限にとどめ、ポンプ失調の出現を防ぐこ
とである。特に、発症後６時間以内であれば再潅流療法（ＰＴＣＲ・ＰＴＣＡ）
により、虚血心筋を salvage することにより、梗塞範囲の縮小・心破裂などの
合併症の発生率を減少させることができるので、迅速な対応が大切である。
Ａ）診断と初期治療方針決定
１）胸痛を主訴として来院、または急性心筋梗塞（疑いを含む）の診断にて紹
介された場合は、バイタルサインをとりながら、胸痛の性状、発症時間、
持続時間、胸痛の経過（いつ疼痛が最強で、現在の胸痛の程度はどうか）
などについてすばやく問診する。
２）同時に手際よく心電図をとり、心筋梗塞の診断、梗塞部位（表２参照）、
梗塞範囲、梗塞発症後の時間経過の推定、不整脈のチェックを行う。
３）以下の条件を満たす時には再潅流療法の適応であるので、一刻を惜しんで
心臓カテーテル検査の準備をする。
1.発症後６時間以内のもの（４時間以内が望ましいが、側副血行路の発達
している症例では多少時間が経過していても、梗塞巣の拡大防止が期待
できる）。
2.６時間以上経過していたり、発症時間がはっきりしない時でも胸痛が持
続している場合や、Ｑ波を伴わないＳＴ上昇部位が残っている場合。
3.心電図所見がはっきりしない場合でも、亜硝酸剤にて消失しない３０分
以上持続する心筋梗塞を示唆する胸痛を有する場合。
Ｂ）初期治療（ＰＴＣＲへの流れのなかでスムーズに行う。より重要な処置を優
先する。心カテの準備ができているときは、カテ室への移送を先に行うこと
もある。）
１）心電図モニターによる不整脈の監視：致死的不整脈またはその前兆を早期
に発見し、治療を行うために。
２）静脈留置針による確実な血管確保：急変時にそなえ、薬剤の投与ルートを
確実に確保する。
３）酸素の吸入：低酸素血症は、不整脈を誘発したり心筋虚血を増悪させ、梗
塞巣の拡大や病態の悪化につながるので、呼吸困難やチアノーゼの有無に
かかわらず、十分な酸素を投与する。通常鼻腔カニューレで２～３ ／分。
４）胸痛のコントロ－ル：過剰な体動や精神的興奮は不整脈を誘発したり、心
負荷を増大させるので、発症早期には厳重な肉体的、精神的安静が必要で
ある。必要に応じ以下の処置を行う。
1.ニトロール（ＩＳＤＮ）：１錠舌下。効果がなければ血圧を測定し、低血
圧にならなければ３Ｔぐらいまで使用する。
注）ニトロ－ル錠（１Ｔ＝５ｍｇ）：舌下投与では２～３分で効果発現。
１～２時間持続。経口投与では２０～３０分で効果発現、２～４時間
持続する。末梢静脈の拡張により血圧低下が見られた場合は、下肢を
挙上し対処する。
2.塩酸モルヒネ（１Ａ＝１０ｍｇ）：５％グルなどで２０ｍｌに希釈し、
５ｍｇづつゆっくり静注する（→Ｐ２２５参照）。
注）鎮痛作用のほか、患者の不安を軽減し、交感神経の緊張を和らげる。
また末梢静脈の拡張により前負荷を軽減し、心筋酸素需要を低下させ
る。下壁梗塞の場合、迷走神経のト－ヌスを上昇させる場合があり注
意を要する。
3.レペタン（１Ａ＝０.２ｍｇ (０.３ｍｇ)）：５％グルなどで２０ｍｌに希
釈し、０.１～０.２ｍｇをゆっくり静注する。血圧低下に注意！。
4.オピスタン（１Ａ＝３５ｍｇ (５０ｍｇ)）：３５～５０ｍｇ筋注。静注は
心拍数の増加をきたし好ましくない。迷走神経刺激が少ないため、下壁梗
塞に良いと言われている（下壁梗塞ではしばしば過度の迷走神経刺激に基
づく悪心・嘔吐・徐脈などがみられるため）が、あまり使用されない。
注）ソセゴン（ペンタゾシン）は左室充満圧、肺動脈圧、末梢血管抵抗を
上昇させ、心筋酸素需要を増大させるため使用禁忌である。
５）入院時の血液検査用の採血を行う（心カテを行う場合はそのときに採血す
ることもある）。血算、生化学（ＧＯＴ・ＬＤＨ・ＣＫ・ＣＫＭＢ）など。
Ｃ）再潅流療法
１）ＰＴＣＲ（Percutaneous Transluminal Coronary Reperfusion）
ＩＣＴ（intracoronary thrombolysis）
1.はじめに、心電図にて予想される病変の反対側より冠動脈撮影（ＣＡＧ）
を行い、側副血行路の有無を確認する。
2.次に、予想される方の造影を行い、責任病変部位を同定する。
3.ニトロール（１Ａ＝５ｍｇ／１０ｍｌ）を１～２ｍｇ冠動脈内に注入する。
4.ウロキナーゼ（ＵＫ）２４万単位を約１０分かけて冠動脈内に注入する。
5.通常４クール（９６万単位）まで施行するが、高度の残存狭窄を残す場合
や残すことが予想される場合には、２クール終了した時点で、ＰＴＣＡへ
移行することもある。
２）ＰＴＣＡ（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty）
1.冠動脈狭窄部を直接バルーンで拡張する。
2.緊急ＰＴＣＡは待機的ＰＴＣＡに比し、急性冠閉塞をきたす率が高いので、
ＰＴＣＲ後９９％以上の高度残存狭窄を残す場合に、追加施行するのを原
則とする。
Ｄ）一般的治療
１）安静：発症後２～３日はベッド上安静とし、血圧の変動を防ぎ、心破裂な
どの合併症を予防する。症状が安定していれば、リハビリテーションのプ
ログラムにそってステップをあげていく（Ｐ６９参照）。
２）食事：入院当日は絶食。少量の飲水は許可する。合併症がなければ、２４
時間以降に流動食より開始する。
３）水管理：スワンガンツカテーテルによる肺動脈楔入圧（肺動脈拡張期圧で
も代用可）を目安に輸液を調節する。輸液過剰は肺水腫、脱水は再梗塞の
確率を高めるので、刻一刻変化する患者の状態にあった適切な輸液が必要。
４）亜硝酸剤：冠動脈拡張、血圧のコントロール、末梢静脈拡張による前負荷
軽減などの目的で使用する。急性期は通常ニトロールまたはニトログリセ
リンを持続点滴静注で使用する。血圧は平均動脈圧で８０ｍｍＨｇは必要
であるので、本剤の投与により血圧が低下する場合はカテコールアミンを
併用することもある。
1.硝酸イソソルビド（ＩＳＤＮ）：ニトロ－ルを２～１０ｍｇ／時間で持
続点滴する。
2.ニトログリセリン（ＮＴＧ）：ミリスロ－ルを０.１～１.５μｇ／ｋｇ
／分で使用する（→Ｐ２３６参照）。ニトロールよりも血圧を低下させ
るので注意！。
注）ＩＳＤＮ、ＮＴＧともに塩化ビニルの点滴セットに吸着するので、
専用の点滴セットを使用する。
3.上記のほかに、フランドールテープ（ＩＳＤＮの経皮外用剤）やニトロ
グリセリン軟膏を使用することもある。
５）Ｃａ拮抗剤：冠動脈攣縮の予防のため使用することがある。
1.アダラート（１０ｍｇ） ４カプセル ４×１
2.セパミット（５ｍｇ） ４パック ４×１
3.ヘルベッサー（３０ｍｇ） ３～４錠 ３～４×１
６）抗凝固療法
1.急性期はヘパリン１２０００単位／日を持続点滴静注（特に動脈カテー
テル留置時）
2.内服開始後、血小板凝集抑制剤として、小児用バファリン１Ｔ／日、
パナルジン ２Ｔ／２×１などを使用することもある。
3.抗凝固剤として、ワーファリンを使用することもある。
７）その他
1.下剤：便秘は、排便時の血圧上昇を招き、心破裂の原因となるので、適
宜下剤を使用する（ＭｇＯ ０.５～１.５ｇ／日、ラキソナリン１Ｔ、
ラキソベロン５～２０滴／日、バルコーゼ１.５～６ｇ／日など）。
2.安定剤・睡眠剤：不安、緊張などのため不眠を訴えることが多い。
セルシン２～６ｍｇ、バランス１５～３０ｍｇ、ネルボン５ｍｇ、ハル
シオン０.２５～０.５ｍｇなどを適宜使用する。高齢者には、少なめに
使用する方が無難。
Ｅ）合併症の治療
１）不整脈
1.洞性頻脈：約１／３に認められる。不安、胸痛、発熱、薬剤投与、心不全
などが原因となる。心拍数の増加により心筋酸素消費量が増加するため望
ましくない。原因に対する治療を行う。
2.心房性期外収縮（ＰＡＣ）：約半数に認められる。左室拡張期圧の上昇に
伴う心房の伸展、心外膜炎、心房や洞結節の虚血などにより起こる。ＰＡ
Ｃそのものは予後に関係せず治療の対象にはならないことが多いが、時に、
ＰＳＶＴ、Ａｆへ移行する。
3.発作性上室性頻拍（ＰＳＶＴ）：２～５％に見られる。ほとんどは一過性
に出現して数分以内に消失する。ポンプ失調に伴うことも多く、この場合
はすみやかな処置が必要である。ワソランやリスモダンＰの静注を試みる。
4.心房細動（Ａｆ）：１０～１５％に見られ、多くは２４時間以上経過して
から出現する。心外膜炎や、心不全を合併している場合が多いため、下壁
梗塞より前壁梗塞に多い。通常発現後２４時間以内に洞調律に回復するが、
長期にわたり持続する場合は、予後が悪い。Rate control のため、ジギタ
リス、ワソラン、インデラルなどを使用するが、心拍数が１４０／分を越
え、血圧低下が見られるものでは、同期直流除細動を行う。
5.心房粗動（ＡＦ）：１～３％に認められる。心房細動と同様に心不全や心
外膜炎に伴って見られることが多い。頻脈を呈し、心機能の悪化する恐れ
のあるときは、ジギタリス剤の投与や低エネルギー同期直流除細動などを
行う。心房ペーシングによるオーバードライブが有効なこともある。
6.心室性期外収縮（ＰＶＣ）：もっとも多くみられる不整脈で、ほぼ全例で
出現する。致死性不整脈の前兆として重要。一般に１分間５個以上、多源
性、連発、ＲonＴなどが Warning arrhythmia（心室細動に移行し易い）と
されているが、心筋梗塞では１個のＰＶＣでも危険と考えて治療する。
a)キシロカインが第一選択。１～１.５ｍｇ／ｋｇを静注。無効の場合は、
５０ｍｇの追加投与を５分間隔で２～３回行う（初期投与の極量は２２
５ｍｇ）。維持量は１～４ｍｇ／分（→Ｐ２２６参照）。
b)キシロカインが無効の時は、メキシチールを使用。１回１２５ｍｇ静注。
有効なら０.５ｍｇ／ｋｇ／時で維持。
c)上記のいずれもが無効の時は、リスモダン、アミサリンなどを使用する
が、心筋抑制が強いので注意が必要。
7.心室頻拍（ＶＴ）：１０～４０％に見られる。２４時間以内に見られるも
のは、non sustained で予後も良好であるが、後期に見られるものは心不
全に伴うことが多く、sustained になりやすく予後不良である。
a)血行動態が保たれているものでは上記の薬剤を使用
b)心拍数２００以上や血行動態の悪化している場合には直流除細動を行う。
２００Ｊくらいからはじめ、戻らないときはエネルギーを増して、再度
試みる。
8.促進型心室固有調律（ＡＩＶＲ：accelerated idioventricular rhythm）
a)心拍数が、６０～１００／分程度の心室調律をいう。心室筋の自動能亢
進によるものと考えられている。発症後４８時間以内に多く、８～２０
％に見られる。
b)臨床的に予後は良好といわれ、特別な処置は必要なく自然に消失するこ
とが多いが、キシロカインの投与を行うこともある。
9.心室細動（Ｖｆ）：５～２０％に見られ、致死的不整脈として発見と同時
に緊急治療を必要とする。約８０％は発症後２４時間以内にみられ、蘇生
の成功率は高いがポンプ失調によるものは１２時間～４日の間にみられ、
予後不良である。
a)前胸部叩打：有効なことがある。ショッカーを準備する間に試みる。
b)直流除細動：３００～４００Ｊで。１～２度の通電で除細動できなけれ
ば、心肺蘇生術（心マッサージ、気管内挿管など）を施行しながら、ボ
スミン１Ａ、メイロン２Ａなどを静注後再度除細動を試みる。
c)除細動に成功したら再発を予防するために、リドカイン５０～１００ｍ
ｇを静注後、２～３ｍｇ／分で持続点滴する。
10.洞性徐脈・房室ブロック
a)心拍数４０／分以下、または５０／分以下で、血圧低下を伴うときは、
硫酸アトロピンを０.５～１ｍｇ静注。
b)イソプロテレノ－ル（プロタノールＬ）もときに用いられる。
０.０１～０.２μｇ／ｋｇ／分で点滴静注
c)一時的ペ－シング：Adams-Stokes発作や徐脈による心不全の悪化がみら
れるMobitz２型以上の房室ブロックは体外式ペースメーカーの絶対適応。
また、心筋梗塞に伴い脚ブロックが出現した場合、３枝ブロックへ移行
する危険のある場合も適応となる。
２）心不全
1.病態の把握には、スワンガンツカテーテル（Swan-Ganz）で得られる肺動脈
楔入圧（ＰＣＷＰ）と、心係数（ＣＩ）の２つのパラメーターを用いた
フォレスター（Forrester）の分類を用い、治療方針決定の参考にする。
2.治療
a)塩酸モルヒネ：静脈拡張により静脈還流を減少させ、肺うっ血を改善す
る。
b)利尿剤：サブセット２でおもに使用される。
1)ラシックス（１Ａ＝２０ｍｇ、１００ｍｇ）：強力なループ利尿剤。
静注時の作用発現時間は５～１５分、最大効果発現時間は３０～６０
分、効果持続時間は約２時間。利尿作用のほか肺動脈拡張作用があり、
肺毛細管圧の低下、呼吸困難の軽減も期待できる。ＧＦＲ、ＲＰＦを
減少させないので、腎障害時にも使用できる。
2)ルネトロン（１Ａ＝０.５ｍｇ）：ラシックスとおなじループ利尿剤。
作用発現時間は１５分、最大効果発現時間は４５分。
3)ソルダクトン（１Ａ＝１００ｍｇ、２００ｍｇ）：Ｋ保持性利尿剤。
前２者と併用して用いられることが多い。
c)血管拡張剤：サブセット１、２、４で適応となる。
1)ミリスロール、ニトロールなどを使用する（用法は前述）。
注）血圧が低い場合は単独では使用しない。収縮期血圧が９０以下に
ならないように、必要に応じカテコールアミンを併用する。
d)カテコールアミン：サブセット３、４、時に２で適応となる。
1)イノバンとドブトレックスが主に用いられる。両者を同時に使用する
ことにより、低濃度で両者の有用点を利用することが好ましい。
2)ノルアドレナリンは、心筋酸素消費量を増し、虚血心筋に好ましくな
いのでできるだけ使用しない。しかし、平均血圧が６０ｍｍＨｇ以下
の時には臓器潅流を維持するために使用することがある。０.１μｇ／
ｋｇ／分より開始。０.５μｇ以上を必要とするときはＩＡＰＢ（大動
脈内バルーンパンピング）の使用を考慮する。
3.フォレスターの分類
ＣＩ（ｌ／ｍｉｎ／ｍ２)
｜ SUBSET１ | SUBSET２
｜ |
｜ 肺うっ血 （－）| 肺うっ血 （＋）
｜ 末梢循環障害（－）| 末梢循環障害（－）
｜ 鎮静剤 | 利尿剤・血管拡張剤
２.２｜--------------------------------------------------
｜ SUBSET３ | SUBSET４
｜ | 肺うっ血 （＋）
｜ 肺うっ血 （－） | 末梢循環障害（＋）
｜ 末梢循環障害（＋）| ｶﾃｺｰﾙｱﾐﾝ・血管拡張剤
｜ 補液・ｶﾃｺｰﾙｱﾐﾝ | ・ＩＡＢＰ
｜---------------------|----------------------------
１８ ＰＣＷＰ（ｍｍＨｇ）
３）心原性ショック
1.左室心筋の４０％以上の障害でショックになるとされている。左冠動脈主
幹部病変、重症三枝病変例に多い。適切な治療をしても死亡率は８０％と
高率である。
2.診断
a)収縮期血圧：８５ｍｍＨｇ以下（または平均血圧６０ｍｍＨｇ以下）
b)乏尿：２５～３０ｍｌ／ｈｒ以下
c)末梢循環不全：意識障害、冷汗、チアノ－ゼ、皮膚温低下
注）疼痛、迷走神経反射（Bezold-Jarisch reflex）、不整脈、薬剤（亜硝
酸剤など）、脱水など循環血液量減少による低血圧に注意！
3.治療
a)心不全の極型と考えて、基本的には心不全に準じた治療を行う。
b)ＰＣＷＰが１３ｍｍＨｇ以下の時は、モニターを見ながら生食を５００
～１０００ｍｌ短時間で投与し、血圧の変化を見る。ＰＣＷＰが１８ｍ
ｍＨｇに達したら、急速な補液は中止する。
c)カテコールアミン（イノバン・ドブトレックス）を使用し、平均血圧を
８０ｍｍＨｇ以上に保つ。ＰＣＷＰが高値の時はドブトレックスの方が
より望ましい。また血管拡張剤の併用も考慮する。
d)酸素マスクにても動脈血液ガスの改善が見られないときは、挿管し人工
呼吸器による呼吸管理を行う。ＰＥＥＰは静脈潅流を低下させ、心拍出
量を減少させる可能性があるので５ｃｍＨ２O以下が望ましい。
e)上記治療にても改善が見られないときは、ＩＡＢＰを使用する。しかし、
ＩＡＢＰを使用してもフォレスターのⅣ群の症例では、救命はほとんど
期待できない。
４）右室梗塞
1.下壁梗塞の際に見られることが多いが、まれに前壁中隔梗塞に合併する。
2.右心不全に基づく右房圧の上昇（右房圧＞ＰＣＷＰ）が特徴的。
3.肺うっ血（－）、Kussmaul徴候（＋）、低血圧、ショック、右側胸部誘導
（Ｖ4R）でのＳＴ上昇（発症後６～８時間で消失）などから診断する。
4.治療：ＰＣＷＰを１０～１５ｍｍＨｇに保つように輸液を行い、左室の前
負荷を増加させる。ドブトレックス（心拍出量↑、肺血管抵抗↓）を使う。
また、心房－心室順次ペーシング（AV sequential pacing）の有効性も報
告されている。
５）心室中隔穿孔（Ventricular Septal Perforation:VSP）
1.ＡＭＩ発症後１～７日以内に見られることが多い。
2.Ⅲ音、スリルを伴う全収縮期雑音が、発症と同時に出現する。
3.右室内でのＯ２ｽテップアップ、超音波ドップラー法で診断する。
4.致命率が極めて高い。できるだけ内科的療法で急性期をしのぎ、外科的治
療へもっていく。
６）心破裂
1.ＡＭＩ発症後２４時間以内が多く、大部分は７日以内。また初回梗塞例、
梗塞後高血圧が持続した例、高齢の女性、広範囲前壁梗塞に多いという。
2.胸痛を伴う突然の血行動態悪化、電気的・機械的解離、心タンポナーデ。
3.心膜穿刺による心タンポナーデのコントロール後、外科的治療を施行する
が救命率は極めて低い。
4.血圧を低めに保ち、予防することが大切。
７）急性僧帽弁閉鎖不全症（乳頭筋不全症候群）
1.下壁梗塞例に多い。ＡＭＩ発症後１～７日以内にみられることが多い。
2.Ⅲ音を伴う全収縮期雑音、大きなＶ波、ＰＣＷＰ＞１８ｍｍＨｇ
3.急激に肺水腫が進行し、心原性ショックをきたすことが多い。
4.超音波ドップラー法にて診断は容易。
5.血管拡張剤で後負荷を軽減するなど心不全に対する治療を行う。重症例に
はＩＡＢＰを使用し、内科的治療が困難な場合は人工弁置換術を考慮する。
８）梗塞後狭心症
1.ＡＭＩの疼痛が消失した後に出現する酵素上昇のない狭心症。大きく梗塞
部と非梗塞部に分けられる。胸痛時の心電図により診断。血清酵素（特に
ＣＫＭＢ）の変化も有用。
2.梗塞後狭心症は、再梗塞、新たな狭心症、心膜炎、肺梗塞症などとの鑑別
が必要で慎重な取扱が必要。
表１：心筋梗塞後の血清酵素の変動
異常値出現 最 高 値 正 常 化
---------------------------------------------------------------
ＣＰＫ ６～１２時間 ２４～４８時間 ３～４ 日目
---------------------------------------------------------------
ＧＯＴ １２～２４時間 ２４～４８時間 ３～４ 日目
---------------------------------------------------------------
ＬＤＨ １２～３６時間 ２～４日 ７～１０日目
---------------------------------------------------------------
表２：心筋梗塞の部位と心電図変化
１ ２ ３ ａVＲ ａVＬ ａVＦ Ｖ１ Ｖ２ Ｖ３ Ｖ４ Ｖ５ Ｖ６
-------------------------------------------------------------------------
中隔梗塞 ＋ ＋
-------------------------------------------------------------------------
前壁梗塞 ＋ ＋ ＋
-------------------------------------------------------------------------
前壁中隔梗塞 ＋ ＋ ＋ ＋
-------------------------------------------------------------------------
広範前壁梗塞 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
-------------------------------------------------------------------------
前壁側壁梗塞 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
-------------------------------------------------------------------------
側壁梗塞 ＋ ＋ ＋ ＋
-------------------------------------------------------------------------
下壁梗塞 ＋ ＋ ＋
-------------------------------------------------------------------------
後壁梗塞 （＋）（＋）
--------------------------------------------------------------------------
＋の部位に心電図変化が現れる。（＋）はレシプロカルな変化
・参考文献
1.冠動脈疾患－新しい診断・治療体系 日本臨床社 1987
2.石川恭三：新・心臓病学（第２版） 医学書院 1986
3.内科レジデントマニュアル 文光堂 1989
4.中西成元ほか：急性心筋梗塞 Medicina Vol.26 No.7 1989 医学書院
5.伊賀六一ほか：内科治療ハンドブック 医学書院 1989
｜ホームページにもどる｜救急マニュアルの目次にもどる｜