【糖尿病、低血糖】
糖尿病に関係する昏睡には、典型的なインスリン欠乏状態であるケトアシドー
シス、老齢者に多い高浸透圧性非ケトン性昏睡、組織の酸素欠乏による乳酸ア
シドーシスさらに医原性に起こることの多い低血糖がある。
Ａ）診断
１）血糖値の測定（デキストロメータでとりあえず大体の値がわかればよい）
２）尿糖・尿中ケトン体のチェック
３）採血：血算、ＢＵＮ、クレアチニン、電解質、血糖
４）血液ガス
５）検査結果の評価
-------------------------------------------------------------------------
血糖 尿糖 ｹﾄｽﾃｨｯｸｽ ｐＨ ｱﾆｵﾝｷﾞｬｯﾌﾟ
-------------------------------------------------------------------------
低血糖 ＜５０ －～＋＋ － → ＜１２
ケトアシドーシス 300-1000 ＋＋＋＋ ＋＋＋ ↓↓ ＞１２
非ケトン性昏睡 ＞６００ ＋＋＋＋ －～＋ → ＜１２
乳酸アシドーシス 150-250 －～＋ －～＋ ↓↓ ＞２５
-------------------------------------------------------------------------
＊アニオンギャップ＝Ｎａ＋-ＨＣＯ3-－Ｃｌ- で、正常値は８～１２
６）注意すべき点
1.原因不明の昏睡の患者をみたら、常に低血糖と高血糖の両者を考慮する。
2.高血糖・尿糖は脳血管障害発症時にも出現する。
3.血糖は少なくとも４００ｍｇ／ｄｌ以上でないと昏睡にならない。
4.ケトン体は非特異的に（＋）となるため、著明上昇でないとダメ。
ケトスティックスはニトロプルシド反応を利用しているため、アセト酢酸
とは反応するが、βヒドロキシ酪酸とは反応しない。
5.腎障害時には尿にケトンがでにくいので、血液のアセトンをチェックして
から非ケトン性とすること。
6.嘔吐が激しいときはケトアシドーシスでもｐＨが低下しないことがある。
7.デキストロメータ（簡易血糖測定器）の上限は４００ｍｇ／ｄｌであり、
測定誤差は±２０～３０ｍｇ／ｄｌ位と考える。
Ｂ）低血糖性昏睡
１）ポイント
1.糖尿病の治療中の患者に見られることが多い。
2.血糖値と症状はあまり相関しないが一応の目安として
７０：副交感神経優位（空腹感・悪心・あくび・徐脈）
５０：大脳機能低下（会話減少・嗜眠）
３５：交感神経優位（頻脈・血圧上昇・過呼吸）
２０：昏睡、痙攣
3.高血糖よりも低血糖の方がすみやかな処置を必要とする。
２）治療
1.軽症（経口摂取可能）
a)ペットシュガー１袋（８ｇ）、氷砂糖、ジュースなどを摂取させる。
b)スナック、菓子などなんでもよい。
2.重症（経口摂取不可能）
a)５０％ブドウ糖２０ｍｌ（１０ｇ） 静注
1)多くは数分～１５分で回復する。効果がなければ追加投与する。
2)経口糖尿病薬による低血糖は遷延する傾向があり、注意が必要。
3)血糖は１５０ｍｇ／ｄｌ位になるように、５～１０％ブドウ糖の点滴
静注によりコントロールする。
b)グルカゴン（１Ａ＝１ｍｇ） 筋注
1)インスリンによる低血糖に有効。アルコール性低血糖や肝にグリコ－
ゲンの予備がない場合は無効。
2)１５分で効果なければもう１Ａ追加。
3)２時間後ぐらいに反応性低血糖がおこることがある。
c)上記処置で回復せず、副腎不全や脳浮腫が疑われるとき、
1)ハイドロコートン １００～２５０ｍｇ 静注
2)デカドロン １０ｍｇ 静注
3)２０％マンニトール ３００ｍｌ 点滴静注（３０分）
Ｃ）糖尿病性ケトアシドーシス
１）補液
1.著明な高浸透圧時（＞３５０ｍＯｓｍ／ｌ）でも生食を使用してよい。
生食の浸透圧は３０８ｍＯｓｍ／ｌ（Ｎａは１５４ｍＥｑ／ｌ）で患者の
血漿よりは低張である。１／２生食の使用は急速な浸透圧の低下を招来し、
脳浮腫をおこす。生食で十分な効果が得られないときは２／３生食を用い
る。心不全合併例では１／２生食をゆっくり補給する。
2.開始時間が患者の予後を左右するので、できるだけ早く治療を開始する。
3.水分喪失量（ｌ）＝（血漿浸透圧－２９２）／２９２×標準体重×０.６５
このうち、半分を最初の６時間で、残りを２４時間で投与する。
4.大体の目安として、１－２－３方式
最初の１時間で１Ｌ、次の２時間で１Ｌ、次の３時間で１Ｌ。
5.高齢者や心、肺、腎などに合併症のある例では２００～３００ｍｌ／ｈｒ
にとどめる。またうっ血性心不全、肺水腫の発生に注意。
２）電解質の補正
1.Ｋの補正が特に大切。
Ｋが４～５ｍＥｑ／ｌ→１０ｍＥｑ／ｈｒ
Ｋが３～４ｍＥｑ／ｌ以下→２０ｍＥｑ／ｈｒ
ただし、１日２００～３００ｍＥｑ以下とし、はじめはＫを含まない輸液
を使用する。
2.アシドーシスの補正は原則として行わない。
ただし、ｐＨが７.０以下ならメイロン４０ｍｌを蒸留水１６０ｍｌで２０
０ｍｌとし（等張）１時間で。又ｐＨが６.９以下の時はメイロン２０～４
０ｍｌをゆっくり投与し、ｐＨを７.１まで補正する。
3.リンの投与は原則として行わない。
低リン血症の症状（精神症状・脳神経麻痺など）がある時のみ行う。
リンの投与による副作用（低カルシウム血症、低マグネシウム血症など）
の方が恐ろしい。
３）インスリン療法
1.少量持続注入療法（万能ではないが大多数でＯＫ！）
a)０.１単位／ｋｇ／ｈｒで開始する。
b)反応が鈍いときは注入速度を２倍にする。
c)血糖値が２５０ｍｇ／ｄｌまでの平均降下速度は１２４ｍｇ／ｄｌ／ｈｒ。
d)１時間毎に血糖を測定し、血糖値が２５０～３００ｍｇ／ｄｌまで低下
したら、注入速度を１～２単位／時間に減じ、輸液を生食から５％グル
（ソリタＴ3）に変える。
2.筋肉内分割投与法
a)まず、１０～２０単位筋注、以後４～８単位／時間筋注。
b)２時間毎にチェックし、反復する。
c)少量持続注入療法とほぼ同程度の効果が得られるとされている。
d)しかし、重症例では循環不全のため、予想通りの効果が得られないこと
もある。
e)平均血糖降下速度は３０～１００ｍｇ／ｄｌ／ｈｒ。
f)重症感染症、末端肥大症、クッシング症候群、インスリン抗体存在時な
どでは大量療法に切り替える必要があることもある。
3.大量療法
a)レギュラ－インスリン ５０～１００単位を半分皮下注、半分静注。
b)２時間後２０～４０単位 皮下注。
c)その後４～６時間毎に２０～４０単位（皮下注）を血糖が２００ｍｇ／
ｄｌ以下になるまで続ける。
d)安定後は中間型インスリン（ヒューマリンＮ）をベースにして、速効型
インスリンをスライディングスケール法で使用する。
4.注意点
a)インスリンの濃度が１.２単位／ｍｌ以上の時は、管壁への吸着は無視
してよい。それ以下の場合は、０.３５％以上のアルブミンを加える。
b)一方インスリンの輸液回路への吸着は瞬時に起こり、それ以上吸着しな
いという見解もあり、はじめに１００ｍｌぐらいフラッシュするだけで
アルブミンの添加は不要とも言われている。
４）合併症の予防及び治療
1.不均衡症候群：血糖、電解質、浸透圧、ｐＨなどがあまりに早く補正され
ると、異常状態に適応した組織（特に脳組織）は急激には新しい環境に適
応できず、両者間の均衡が破綻して脳浮腫、Paradoxical acidosis、肺水
腫などを生じることがあるので、臨床症状や検査結果をみて補正の速度を
調節する。
2.血栓症：血液の濃縮により、血栓ができやすい状態にあるので、脳血栓、
心筋梗塞、ＤＩＣ、腸間膜動脈血栓症などに注意する。浸透圧が３８０以
上のときは、６０００～１００００単位のヘパリンを持続静注する。
3.感染症の予防：尿路及び呼吸器感染症に注意し、必要に応じて抗生剤の投
与を行う。
4.急性胃拡張・胃アトニー：重症例に発生することがある。嚥下性肺炎の予
防のため、経鼻胃管を挿入する。
Ｄ）高浸透圧性非ケトン性昏睡
１）基本的治療は糖尿病性ケトアシドーシスと同じ。
２）脱水の程度が糖尿病性ケトアシドーシスより強い。体重の１０～２０％の
水分欠乏と言われており、水分の補給がインスリンの投与よりも優先する。
３）血漿浸透圧（ｍＯｓｍ／ｌ）＝２×Ｎａ＋血糖／１８＋ＢＵＮ／２.８
４）１／２生食を用いるときには、脳浮腫の危険をたえず念頭におく。
Ｅ）乳酸アシドーシス
１）アニオンギャップ＞１２～１４ｍＥｑ／ｌを伴う代謝性アシドーシス
２）組織の酸素欠乏によりおこる。ビグアナイドがほとんど使用されなくなっ
たため、糖尿病の合併症としては希となった。
３）肝性昏睡、ショック、心血管障害、アルコール、大量出血、腎不全、腸間
膜動脈血栓症、白血病、サリチル酸中毒などでみられる。
４）治療
1.低酸素血症の改善
2.原疾患の治療
3.アシドーシスの補正：１時間毎にアシドーシスをチェックしながら
a)ｐＨ７.１以下→メイロン８０ｍｌ＋蒸留水３２０ｍｌを１時間で。
b)ｐＨ７.０以下→メイロン２０ｍｌを静注してから a)を行う。
c)メイロンの入れすぎに注意！
［参考１］ケトアシドーシス性昏睡と高浸透圧性非ケトン性昏睡の鑑別点
--------------------------------------------------------------------
ケトアシドーシス 高浸透圧
--------------------------------------------------------------------
発症年齢 若年・壮年者に多い 老年者に多い
神経症状 （±） （＋＋）
発熱 （－） （＋）
脱水症状 （＋） （＋＋＋）
血糖 ３００－１０００ ６００－１５００
血清・尿ケトン体 （＋＋＋） （－）～（±）
血清ナトリウム ＜１４５ ＞１５０
血清カリウム 正常～（↑） （↑↑）
血漿浸透圧 ＞３００ ＞３５０
血液濃縮 （－） （＋＋）
血清遊離脂肪酸 １.０以上 １.０以下
--------------------------------------------------------------------
Ⅵ）糖尿病治療のコツ
１）インスリン量の決定
食事療法後の空腹時血糖（ＦＢＳ）より
レギュラーインスリン＝（ＦＢＳ×０.１２－３.７）／３を１日３回
レンテインスリン＝ＦＢＳ×０.１１－６.９ 朝１回
２）Sick day rules（風邪・下痢などにより、体調を崩したときの自己管理法）
1.食物摂取量が減った時は、ジュース、スープなどの飲物で補う。
糖質は最低１００ｇ、水分は最低１Ｌを目安とする。
2.薬物（インスリン・血糖降下剤）は中止しない。
a)いつもの半分以上食べられれば、通常どおりに使用する。
b)いつもの半分以下なら、薬物を通常の半分にする。
３）スライディングスケール法：６～８時間毎に血糖を測定し、下記の量のレ
ギュラーインスリンを投与（皮下注）する。
----------------------------------
血糖 インスリン量
----------------------------------
＜１５０ ０～２単位
１５１～２５０ ４～６単位
２５１～３５０ ６～８単位
＞３５１ １０～１２単位
----------------------------------
４）手術前後の管理のポイント
1.術前管理：空腹時血糖 １４０ｍｇ／ｄｌ以下、１日尿糖１０ｇ以下、
尿ケトン陰性を目標とする。
2.術当日の管理：５～１０％のブドウ糖約５００ｍｌを点滴して、ケトーシ
スを予防する。インスリンは５～１０％ブドウ糖点滴下に、１～２単位／
時間の速度で持続静注し、頻回に血糖を測定して、血糖値２５０以下を目
標に投与量を調節する。
3.術後の管理：少なくとも１００ｇ以上の糖質を補いつつ、スライディング
スケール法でコントロールしていく。手術的ストレスは術後２～３日で軽
減し、１週間後には治まる。
５）糖尿病状態の人にグルコースをいれる際に必要なインスリンの量は、グル
５ｇに対しレギュラーインスリン約１単位と考えるとよい。
［参考２］７５ｇＧＴＴ
---------------------------------------------------
空腹時血糖 １時間値 ２時間値
---------------------------------------------------
糖尿病 ≧１４０ ≧２００
正 常 ＜１１０ ＜１６０ ＜１２０
---------------------------------------------------
［参考３］経口剤による糖尿病治療におけるコントロール基準
-----------------------------------------------------
時間（食後） ＧＯＯＤ ＦＡＩＲ ＰＯＯＲ
-----------------------------------------------------
空腹時 ＜１１０ ＜１３０ ＞１３０
１時間 ＜１５０ ＜１８０ ＞１８０
２時間 ＜１３０ ＜１５０ ＞１５０
３時間 ＜１１０ ＜１３０ ＞１３０
-----------------------------------------------------
［参考４］糖尿病のコントロール基準 （ ）内は妊婦
---------------------------------------------------------------
時間（食後） ＧＯＯＤ ＦＡＩＲ ＰＯＯＲ
-----------------------------------------------------------------
空腹時 ＜１２０（９０） ＜１４０（１０５） それ以外
２時間 ＜１８０（１４０） ＜２００（１６５） それ以外
空腹時尿糖 （－） （－）～（＋） それ以外
食後尿糖 （－）～（＋） （＋） それ以外
フルクトサミン ２.０～２.８ ＜３.５ ≧３.５
ＨｂＡ1 ＜８.０ ＜９.０ ≧９.０
ＨｂＡ1c ＜６.０ ＜７.０ ≧７.０
-----------------------------------------------------------------
注）フルクトサミン（ＦＡ）は、過去約２週間の平均血糖値を反映する。
注）ＨｂＡ1とＨｂＡ1cはともに、過去約１～２カ月の平均血糖値を反映するが、
後者がより正確である。
［参考５］ＳＵ剤かインスリンか
１）膵インスリン分泌能力の判定
1.尿中Ｃペプチド１日排泄量＞２０μｇ以上ならＳＵ剤の適応
2.グルカゴンテスト：１ｍｇ静注後、６～１０分の血液Ｃペプチドが
１.０μｇ／ｍｌ以上ならＳＵ剤の適応
２）インスリン療法の適応
1.糖尿病性昏睡、ケトアシドーシス
2.インスリン依存性糖尿病（ＩＤＤＭ）
3.インスリン非依存性糖尿病（ＮＩＤＤＭ）のうち、食事療法、運動療法、
経口剤で十分なコントロールが得られない時
4.重症の肝障害、腎障害が認められるとき
5.外科手術時、重症感染症時、ストレス時
6.妊娠、出産を希望する糖尿病婦人
［参考６］当院で使用しているＳＵ剤
--------------------------------------------------------------------------
商 品 名 一 般 名 投 与 量 投与回数 作用時間 半減期
--------------------------------------------------------------------------
デアメリンＳ ｸﾞﾘｸﾛﾋﾟﾗﾐﾄﾞ ２５０－５００ １ ６－８ ５
グリミクロン ｸﾞﾘｸﾗｼﾞﾄﾞ ４０－１６０ １－２ ６－１２ ８
オイグルコン ｸﾞﾘﾍﾞﾝｸﾗﾐﾄﾞ ２.５－１５ １－２ １２－１８ ５－７
--------------------------------------------------------------------------
1)どの製剤も１Ｔあたりの血糖降下作用はほぼ同じになるように作られている
が、オイグルコン１.２５ｍｇはデアメリンＳ２５０ｍｇやグリミクロン４０ｍ
ｇよりやや効力が強い。
2)グリミクロンには血小板凝集抑制作用もある。
3)空腹時血糖が２００未満の患者には、血糖降下作用が弱く半減期の短いデア
メリンＳ ２５０ｍｇで開始、１～２週おきに２５０ｍｇずつ増減する。
4)空腹時血糖が２００を越える患者には、血糖降下作用が強いオイグルコンを
１.２５ｍｇから開始。その後は１～２週おきに１.２５ｍｇずつ増減する。
・参考文献
1.内科レジデントマニュアル 第２版 医学書院 1987
2.吉矢生人ほか：集中治療のてびき 南山堂 1986
3.内科治療マニュアル 第４版 ＭＥＤＳｉ 1987
4.薬の使い方 Medicina 増刊号 Vol.24 No.10 1987 医学書院
5.糖尿病とその合併症 現代医療 VOL 19. 1987 現代医療社
6.糖尿病－最新の治療 臨床医 Vol 15. No4 1989 中外医学社
7.糖尿病の話題 臨床医 Vol 12. No.10 1986 中外医学社
｜ホームページにもどる｜救急マニュアルの目次にもどる｜