【高血圧性緊急症】

A)定義:血圧の著しい上昇により、脳・心・腎などの臓器障害をきたすか、それが
  進行しつつある状態。高血圧性脳症、脳出血、進行性腎障害、急性肺水腫を伴う
  急性左心不全、眼底出血などがみられる。多くの場合、220/130mmHg
  以上のことが多く、緊急かつ適正な降圧を必要とする。

B)診断基準(以下4項目中2項目以上あれば診断確立)
   
   1)拡張期血圧が130mmHg以上
   2)眼底うっ血乳頭
   3)腎機能が進行性に悪化
   4)意識障害、頭痛、悪心、嘔吐、局所神経症状
  
    注)4)の症状があれば、本疾患を念頭におき、診断・処置を迅速に行う。
    注)急性腎炎や妊娠中毒症などで急激に血圧が上昇した場合、それほど血圧が
           高くなくても高血圧性脳症や心不全を起こすことがある。
     注)意識障害は脳卒中との鑑別が大切。昏睡から不穏症状までさまざま。
     注)鑑別すべき疾患としては、急性左心不全、尿毒症、脳血管障害、脳腫瘍、
           頭部外傷、SLE脳症、高度の不安状態などがあげられる。

c)診断
 1)病歴
  1.バイタルサインをチェックしながら、手短に病歴を取る。
  2.本症を疑った場合、高血圧歴・治療歴などを中心に(意識のない場合は家族や
   付添いの人から)聴取する。
 2)理学所見
  1.血圧測定:原則として四肢で測定。左右上肢は必ず!
  2.胸部聴診:心雑音、V音、W音、肺うっ血の有無
  3.神経学的所見:意識状態、局所神経症状
  4.眼底所見:うっ血乳頭、網膜出血、白斑の有無
 3)検査所見
  1.心電図:左室肥大・虚血性心疾患の有無
  2.胸部レ線:心陰影の拡大、肺うっ血所見、大動脈弓部所見(石灰化・拡大)
  3.心エコー:必須ではないが、心雑音の著明なとき、解離性大動脈瘤を強く疑う
   とき、心膜炎の疑いのあるときなどには施行する。
  4.血液検査:血算、BUN、クレアチニン、電解質、血糖、アンモニアなど。 
  5.尿検査:尿蛋白、尿糖、尿潜血、比重、尿沈渣など。
  6.CT:意識障害、脳血管障害の疑いのあるときなど

D)治療
 1)ポイント
  1.降圧をはかるのは言うまでもないが、急激な降圧や下げ過ぎは重要臓器の血流
   を低下させる(特に脳の虚血)ので好ましくない。
  2.目標は、拡張期圧100〜110mmHg前後とする。
  3.緊急度は原疾患、合併症の状況により異なり、個々の患者の状態により判断す
   る必要がある。The Joint Committee on Detection, Evaluation and Treatment 
   of High Blood Pressure. 1984 の基準は下記のごとくである。
    1)高血圧性緊急症(hypertensive emergencies):1時間以内に血圧を下げる
          必要のある状態で、高血圧性脳症、脳内出血、クモ膜下出血、急性左心不全
        (肺水腫)、解離性大動脈瘤、腎不全、妊娠中毒症、頭部外傷、広範な火傷、
         不安定狭心症・急性心筋梗塞で高度の高血圧を伴う場合、褐色細胞腫のクリ
         ーゼ。
        2)高血圧性急迫症(hypertensive urgencies):24時間以内に血圧を下げる
          べき状態で、切迫した合併症のない加速型高血圧症または悪性高血圧症、
          手術前後の高血圧、緊急手術を要する患者の高血圧。
  2)緊急降圧に使用される薬物
  1.アダラート(1P=10mg):1回10〜20mgを経口・舌下・直腸内投与。
      効果発現時間は20〜30分で、作用持続時間は4〜6時間。
      注:現在はこの方法は許可されていません。
  2.カプトリル(1T=12.5mg):1回6.25〜50mgを経口投与。効果発
      現時間は30分、作用持続時間は6〜8時間。
    3.アルフォナード(1V=250mg):0.5〜5mg/分で点滴静注。効果発現
      は1〜2分、作用持続時間は10分。節遮断作用による視力障害 ・尿閉・麻痺性
      イレウスなどの副作用のため、長期間は使いにくい。また 水分貯留をおこして降
      圧効果が減弱するのでループ利尿剤を併用する。4 8時間を目安に経口降圧剤に
      切り替えていく。妊娠中毒症には胎児への影 響を考慮し使用しない(→P222参照)。
  4.レギチン(1A=10mg):3〜20γ/kg/分で点滴静注。1回5〜10
      mg静注も可。効果発現時間は1〜2分、作用持続時間は3〜10分(→P240参照)。
  5.アポプロン(1A=0.5mg):1回0.2〜1mg筋注。効果発現時間1.5〜
      3時間。作用持続時間6〜24時間。傾眠傾向があるので、神経症状の修飾に注意
      する(→P221参照)。
  6.ヘルベッサー(1A=10mg、50mg):1回10mgを緩徐に静注するか
    (約1分)、5〜15μg/kg/分で点滴静注(→P234参照)  
    7.ペルジピン(1A=2mg、10mg):2〜10μg/kg/分で開始し、目的
     値まで下がったら以後血圧をモニターしながら点滴速度を調節する。発売されたばか
     りでまだ適応症は限られているが、作用は強力で副作用は少なく使いやすい。点滴
     速度に注意(→P241参照)。
 3)降圧剤の選択
  1.悪性高血圧:重篤な合併症がなければ、降圧は緊急というほどではなくアダラート、
      カプトリルなどの経口降圧剤で十分。48時間までに160/110mmHg、
      数日後に150/110mmHgを目標とする。 
    2.高血圧性脳症:激しい頭痛・悪心・嘔吐ではじまり、意識障害・痙攣発作を生じる
      重篤な状態。アダラートをまず舌下で使用する。平均血圧で30%前後の降圧を目
      標とする。アポプロンは意識レベルを低下させるので使用しない。又ヒドララジン
      は脳血流を増加させるので好ましくない。
    3.急性左心不全(肺水腫):著しい血圧上昇(afterload)に左心機能が対応しきれず、
      肺浮腫を生じた状態である。亜硝酸剤・アダラート・カプトリルなどが使用される。
      急性左心不全に対する一般的治療を平行して行う。
    4.脳血管障害:脳出血やクモ膜下出血の場合、急性期には血圧上昇が見られることが
      多いが、不用意な降圧は脳循環を悪化させる恐れがあるので注意する。収縮期血圧
      が200mmHgを越えれば、20〜30%の降圧をはかる。アルフォナードを用
      いる。アダラートは脳血流を減少させないので有用であるが、急激な降圧と脳圧の
      上昇をきたすことがあるので注意する。レセルピンは効果発現が遅く、意識レベル
      を低下させるので避ける。
    5.解離性大動脈瘤:本症と診断または疑いが濃厚の場合はアルフォナードを用い、収
      縮期血圧100〜120mmHgを目標に降圧をはかる。その後、交感神経抑制剤
      とβ遮断剤を主体とした経口降圧剤に切り替えていく。
    6.妊娠中毒症・子癇:第一選択はアプレゾリン。コントミンも降圧作用と抗痙攣作用
      を有し、有用。アルフォナード・カプトリルは胎児を障害することがあるので使用
      しない。
    7.カテコールアミン過剰による高血圧クリーゼ:α遮断剤(レギチン)を使用する。
      同時に出現するβ受容体刺激作用に対し、β遮断剤を併用する。

[参考]悪性高血圧の診断基準
    A群 1.拡張期血圧が治療前常に130mmHg以上を示す。
       2.眼底がKW4度を示す。
       3.急激に進行する腎機能障害があり、腎不全を示す。
       4.全身状態の急激な悪化を示し、脳症状・心不全を伴うこと多い。
    B群 1.拡張期血圧が130mmHg未満、120mmHg以上で他の
        3条件を満たすもの
            2.KW3度の高血圧性網膜症で他の3条件を満たすもの
       3.腎機能障害はあるが、腎不全には至らないもので他の3条件を
        満たすもの

・参考文献
 1.降圧剤の上手な使い方 クリニカ Vol.14 No.7 1987
 2.循環器薬の使い方 Medical Practice Vol.4 No.9 1987
 3.伊賀六一ほか:内科治療ハンドブック 医学書院 1989 

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