【解離性大動脈瘤】 Ａ）概説 解離性大動脈瘤は、突然の激痛で発症する重篤な疾患である。放置すると２４ 時間以内に２５％、１週間以内に５０％、１ヶ月以内に７５％、１年以内に ９０％が死亡するといわれる。解離の部位と広がりにより、多彩な病態を呈す ることを念頭におき、迅速かつ的確に対応することが大切である。 Ｂ）病型分類 １）ＤｅＢａｋｅｙの分類：解離の初期裂孔部位とその進展範囲による分類で、 病変の広がりを把握しやすい。 １型：解離が上行大動脈に始まり、下行大動脈におよぶもの ２型：上行大動脈に限局するもの ３型：左鎖骨下動脈分岐後の下行大動脈から始まるもので、横隔膜上で 終わるものを３Ａ、横隔膜を越えるものを３Ｂ ２）Ｓｔａｎｆｏｒｄ分類（Ｄａｉｌｙらの分類）：上行大動脈解離を含むか 否かで２型に分類。臨床的な治療方針の選択、予後の予測にすぐれる。 Ａ型：上行大動脈を障害部位に含むもの Ｂ型：下行大動脈に限局するもの ＊内科的治療による２週間後の死亡率は、Ａ型で８０％、Ｂ型で２０％と され、Ａ型は外科治療、Ｂ型は内科的治療と考えるのが理解しやすい。 Ｃ）症状および診断：胸痛の項参照 Ｄ）治療（原則として、胸部外科医に連絡し緊急手術をスタンバイする） １）ＣＴおよび大動脈造影により、手術適応を決定する。できれば急性期（発症 後２週間以内）は手術をさけ、ＩＣＵまたはＣＣＵで保存的に治療する。 1.急性期外科的治療の適応 a)Ａ型 b)Ｂ型でも以下の場合は手術適応となる。 1)破裂または切迫破裂（疑いも含む）。 2)解離のdistalに虚血がみられる場合（腹部臓器虚血・下肢虚血）。 ２）保存的治療の主体は、疼痛および高血圧のコントロール。 1.急性期は絶対安静が必要であり、心筋梗塞に準じた対応をする。 2.疼痛のコントロール：塩酸モルヒネ ５ｍｇ静注、レペタン ０.２ｍｇ静 注など。 3.降圧療法：出血や心タンポナーデによる低血圧がない限り、解離の進展、 破裂の防止のため、最優先の治療。収縮期血圧１００〜１２０ｍｍＨｇを 目標とする。 a)アダラート １Ｐ 舌下 収縮期血圧が１４０ｍｍＨｇ以上の場合投与する。本症の疑いが濃厚な 場合には、検査に先立ち使用する。１Ｐで十分な降圧が得られない時は さらに追加する。 b)アルフォナード（１Ｖ＝２５０ｍｇ） 交感神経遮断剤で、降圧と心筋収縮速度を低下させる作用を持つため、 ほぼ全例に適応となる。５％グルなどで５００ｍｇ／１００ｍｌとし、 ０.５〜５ｍｇ／分（６〜６０滴）の速度で使用する。 c)ミリスロール 副作用が少ないので使いやすい。 １〜５μｇ／ｋｇ／分の速度で点滴静注（→Ｐ２３６参照）。 注）アルフォナード、ミリスロールともに数日で耐性を生じ、降圧効果 が減弱していくので、可能な限り以下に示す経口降圧剤を併用し、随時 切り替えていく。 d)βブロッカー（インデラール ３０〜６０ｍｇ／３×１など） 禁忌となる合併症がない限り、βブロッカーを使用する。降圧の他に、 心筋収縮速度を低下させ、大動脈波形の圧勾配を緩徐にするため、解離 の進展の防止に有効とされる。 e)ＡＣＥ阻害剤 カプトリル（１Ｔ＝１２.５ｍｇ） ３〜６Ｔ／３×１ レニベース（１Ｔ＝５ｍｇ） １〜２Ｔ／１×１ など f)カルシウム拮抗剤 アダラートＬ（１Ｔ＝２０ｍｇ） ２〜３Ｔ／２〜３×１ ヘルベッサー（１Ｔ＝３０ｍｇ） ３〜６Ｔ／３×１ など g)αブロッカー ミニプレス（１Ｔ＝０.５ｍｇ） ３〜６Ｔ／３×１ など h)その他 アルドメット（１Ｔ＝２５０ｍｇ） ３Ｔ／３×１ など 注）最近ヘルベッサー、ペルジピンの注射薬が使用可能となった。両剤と も本症に使用可能で、耐性が出来にくいので今後使用頻度が増すもの と思われる。 ・参考文献 1.石川恭三：新心臓病学 第２版 医学書院 1986 2.伊賀六一ほか：内科治療ハンドブック 医学書院 1989 3.内科レジデントマニュアル 文光堂 1989 4.出川敏行：解離性大動脈瘤 Medicina Vol.26 No.7 1989 5.Daily P.O. Management of acute aortic dissections. Ann thorac surg. Vol.10 No.3,1970
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