【発熱】 Ａ）ポイント １）発熱患者の診察に際し最も重要なことは、現病歴、家族歴を慎重かつ詳細 に聴取すること。特に、随伴症状、熱型、経過、薬の服用の有無（薬剤熱 を起こさないのはジギタリス製剤ぐらいで、服用期間に無関係に出現）、 海外旅行歴、動物との接触、他医での治療の有無、家族性や先天性疾患の 可能性、詐病の可能性などに注意する。 ２）随伴症状としては、発疹・関節痛・リンパ節腫脹・髄膜刺激症状・呼吸器 症状・消化器症状・尿路症状などに特に注意する。 ３）理学的所見は頭部から下肢へと見落としなく正確にとること。 ４）アナムネーゼ、理学的所見から必要と思われる検査を施行する。 ５）原則として熱型を観察するが、重症感染症の可能性が高い場合は、培養検 体を採取後すぐに治療を開始する事もある。 Ｂ）熱について：通常３８.０℃以下を微熱、３９.０℃以上を高熱と呼ぶ。 １）熱型とその原因疾患 1.稽留熱：日差が１℃以内の場合（大葉性肺炎・腸チフス・粟粒結核など） 2.弛張熱：日差が１℃以上で、低い時でも平熱にならない場合（敗血症・化 膿性疾患・ウイルス感染症・悪性腫瘍など） 3.間欠熱：日差１℃以上で、平熱の時期もある場合（マラリヤ発作期・弛張 熱と同じ疾患） 4.波状熱：有熱期と無熱期を不規則に繰り返す場合（ブルセラ症・マラリヤ・ ホジキン病(Pel-Ebstein型)） Ｃ）随伴症状について １）脈拍数：甲状腺機能亢進症では頻脈。腸チフスでは比較的徐脈。 ２）発疹・関節痛：ウイルス感染症、膠原病 ３）リンパ節腫脹：白血病、悪性リンパ腫、伝染性単核症、膠原病など ４）頭痛・髄膜刺激症状・中枢神経症状：髄膜炎、脳炎、脳膿瘍、脳卒中 ５）泌尿器症状：尿路感染症、腎盂腎炎、腎癌、腎周囲膿瘍、腎結核、腎膿瘍 ６）呼吸器症状：肺炎、胸膜炎、結核、肺膿瘍、気管支拡張症、気管支炎 ７）消化器症状：虫垂炎、腸炎、胆嚢炎、腹膜炎、急性膵炎、急性肝炎 Ｄ）検査所見 １）スクリーニング検査 1.血算・白血球分画：白血球数とその分画は、特に診断的価値を有する。 2.ＣＲＰ・血沈：いずれも炎症反応を見るものであるが、前者がすばやく反 応するのに対し、後者はかなり遅れて変動する。 3.全身疾患のスクリーニングとして、生化学検査、尿検査などを提出する。 ２）細菌検査：細菌感染症の診断には不可欠であるが、培養で起炎菌が検出さ れなくても感染症を否定することはできない。 1.血液、尿、喀痰、便、咽頭、化膿巣などがおもに検索の対象となるが、必 要に応じ、髄液、骨髄液、胸水、腹水、胆汁なども検索する。 2.原則としてグラム染色にて起炎菌の推定を行い、培養にて確定する。 3.検体を提出するとき、病歴、症状などから感染症および起炎菌を考慮し、 使用が予定される抗生剤に対する感受性検査を同時に依頼する。 4.細菌感染症の疑いがあるにもかかわらず、起炎菌が検出できない時は繰り 返し検査することが必要。 ３）理学的検査 1.胸腹部Ｘ−Ｐ：原則として全例胸部２方向と腹部単純の立位、臥位を撮影 する。女性では妊娠の有無を確認後！ 2.腹部ＵＳ：通常の肝・胆・膵・腎・脾のほか骨盤腔臓器、リンパ節腫脹の 有無などにも注目する。 3.ＣＴ：症状に応じ、ＵＳの結果などを参考に施行する。 ４）特殊検査：通常ルーチンに行われる検査ではないが必要に応じ施行する。 1.ＤＩＰ：分腎機能もみるため、前・造影剤投与後５・１５・２０分、２０ 分立位、排尿後の最低６枚骨盤腔内も含め撮影する。腸管ガスを除去する 前処置を施行することが望ましい。造影剤はイオパミロン３００（１００ ｍｌ）を全開で注入する（Ｐ１０６参照）。 2.シンチグラフィー：肝シンチ、骨シンチ、腫瘍シンチ（Ｇａ）など 3.試験穿刺：胸水・腹水などの貯留が認められる場合は、診断確定のために 試験穿刺する。この際、貯留液の性状の検索の他に、細菌、結核菌の検索 も同時に行う。悪性リンパ腫などリンパ増殖性疾患が疑われるときは、染 色体分析、リンパ球サブセット分析が診断の決め手となることがある。 Ｅ）ＦＵＯ １）定義 1.３Ｗ以上原因不明の発熱が持続。しばしば３８℃以上に上昇する。 2.１Ｗ以上の検査にても原因が判明しない。 注）明かな原因をもつ疾患は通常上記経過中に診断がつき、ウイルス感染症 では発熱は消失する事が多い。 ２）主な原因 1.感染症：結核（粟粒結核・腎結核）、尿路感染症、敗血症、膿瘍（腎膿瘍 ・肝膿瘍・肺膿瘍・脳膿瘍）、髄膜炎、細菌性心内膜炎など 2.悪性腫瘍：腎癌、肝癌、胆管癌、悪性リンパ腫、白血病など 3.膠原病：ＳＬＥ、慢性関節リウマチ（ＭＲＡ・ＪＲＡ）、リウマチ熱、血 管炎（結節性動脈周囲炎・巨細胞動脈炎・ウェジナー肉芽腫症）など 4.その他：詐熱、アミロイドーシス、甲状腺機能亢進症、家族性地中海熱、 中性神経疾患、psycogenic fever、最後まで診断不能のもの 注）ＦＵＯの４０％が感染症、２０％が悪性腫瘍、２０％が結合織疾患、 １０％がその他、１０％が原因不明とされている。 ３）診断の進め方 1.まず第一に感染症か否かを判断することが重要。 2.感染症が否定されれば次に悪性腫瘍、膠原病を考慮し、検査を進めていく。 感染症と膠原病は治療が相反するので、膠原病の治療を開始するときには できるだけ厳密に感染症を除外することが大切である。 3.診断がつかないときは、薬物の診断的投与（結核、悪性腫瘍、感染症に対 してできるだけ特異的な薬剤を用いてその反応をみる）を行うこともある。 4.さらに診断がつかないときには、試験開腹、開胸などによる検索を行うこ ともあるが、わが国では発熱の原因検索のための試験開腹はまれである。 Ｆ）各論 １）感染症 1.発熱の原因が感染と考えたときには、原因菌を検出しなければならない。 グラム染色が可能な検体（膿・体液など）があれば必ず行い、抗生物質の 選択の参考とし、培養にて確定する。 2.血液培養は静脈血でよいが、熱が上昇する直前に検体を採取するのが最も 好ましい。起炎菌が検出できない時は繰り返し検索。 3.グラム染色可能な検体が得られない場合には、予想される感染症の原因菌 （患者の基礎疾患、全身状態、年齢、性別等によって変わってくるので注 意が必要）を考慮して、抗生物質を選択する。この際、投与量・投与経路 ・組織への移行性・患者の状態などもあわせて考慮する。 4.化膿性疾患では排膿が最も有効である。 5.感染源が不明で敗血症が疑われる時には、便培養の結果が参考になる（特 に顆粒球減少時）ので、起炎菌が検出されないときは、便培養の結果を参 考に抗生剤を選択する。 6.ウイルス感染症では、各種ウイルスの抗体価の測定が参考になることがあ る。病初期（入院時）の検体と２〜３週後の血清をペアーで検査する。 ２）悪性腫瘍 1.画像検査（Ｘ−Ｐ・消化管造影・超音波検査・ＣＴ・Ｇａシンチグラム・ 血管造影）、内視鏡検査などが診断の参考になる。 2.各種腫瘍マーカー（αＦＰ・ＣＥＡ・ＣＡ１９−９・フェリチン・β2マイ クログロブリンなど）も診断の参考になるが、確定診断には病理組織学的 検査（細胞診やリンパ節・骨髄・その他の臓器の生検）が必要。 3.腫瘍熱にはプレドニゾロンが有効のことが多く、時に診断の根拠となる。 ３）膠原病 1.原因不明の発熱では常に本疾患の可能性を念頭におく。 2.関節痛、筋肉痛や脱力感、発疹などの症状があり、血沈亢進、ＣＲＰ陽性、 高γグロブリン血症などを認め、感染症が否定的であれば本疾患の可能性 がさらに高くなる。 3.スクリーニング検査として、リウマチ因子、抗核抗体、抗ＤＮＡ抗体、血 清補体価の測定などを施行する。 4.上記の方法にて診断が確定できない場合、膠原病を示唆する病変の病理組 織学的検査（皮膚・腎・筋生検など）が施行できれば診断の助けになる。 ・参考文献 1.島田 馨：感染症と抗生物質の使いかた 文光堂 1988 2.検査計画法 永井書店 1989 3.吉利 和：新内科診断学 金芳堂 1986 4.症状からみた臨床検査 日本医師会 1987 5.今日の診断指針 医学書院 1985 （本間英丸） ［グラム染色］ １）ポイント 1.数分間で行える検査で、診断価値も高い。 2.グラム染色の染まり方（陽性・陰性）と細菌の形態（球菌・桿菌）から、 的確な抗生剤の選択ができる。 3.習熟すればある程度菌種や属を推定することも可能。 ２）染色法 1.塗抹：髄液や尿は、注射筒を用いて注意深く滴下する。喀痰は、ようじな どを用いてかき混ぜずに薄く引き伸ばす。 2.乾燥：自然乾燥が望ましいが、急ぐ場合はドライヤ−（冷風）を使う。 3.固定：塗抹面を上にして火炎の中を２、３回通す（省略してもよい）。 4.グラムＡ液を満載、１０秒後水洗（髄液や尿は塗抹面の裏側から水洗する） 5.グラムＢ液を満載、１０秒後水洗。 6.エタノ−ルで充分に脱色する。 7.サフラニンを満載、１０秒後水洗。 8.乾燥 ３）検鏡法：弱拡大で上皮細胞がなく白血球が多い場所を探し、強拡大（油浸 １０００倍）とする。以下の場合は、起炎菌の可能性が高い。 1.髄液、尿、胸水などの本来無菌であるべきところに細菌が存在する。 2.細菌の周囲に多核白血球が存在する。しかも細菌貪食像があれば確実。 3.喀痰や便では、菌がmonoclonalに増殖していて、しかも2.を満たす。 ・参考文献 1.感染症の検査法 検査と技術 Vol.17 No.6 1989 2.臨床検査アトラス６ 細菌１ 医歯薬出版 1989 3.北原光夫：グラム染色 Medicina Vol.26 No.7 1989 医学書院
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