【肺塞栓】 肺塞栓症は、主として下肢静脈、骨盤腔内静脈に存在した血栓が剥離し、肺動脈を 閉塞した結果生ずる肺循環障害を本態とする疾患で、発症後１時間以内の死亡率が 約１０％と高いので、早期診断・早期治療が大切である。しかし本症に特異的な症 状や所見はないので、本症と診断するためには、何よりも肺塞栓症の発症を疑うこ とが大切である。幸い本邦では本症の発生頻度が欧米諸国の１／１０程度と少ない が、近年増加の傾向がみられ（死因の１％を占める）注意が必要。 Ａ）臨床像と診断 １）主要症状：突発性呼吸困難（８０％以上）、突発性胸痛（４０～７０％）、咳 嗽（３０～５５％）、強い不安感（１７～６０％）、喀血（２０～２４％）等。 ２）危険因子：脳神経障害（片麻痺など）、心疾患（心不全など）、悪性腫瘍、腹 部や骨盤腔などの手術後や骨折、避妊薬の服用、長期臥床、肥満など 注）２／３の症例に基礎疾患を認めないとする報告もある。 ３）理学所見：頻呼吸（８８％）、肺動脈弁閉鎖音（２p）の亢進（５４％）、 １００／分以上の頻脈（４３％）、３７.５℃以上の発熱（４２％）、下肢の静 脈炎（３４％）など。 注）下肢の静脈炎の症状としては、腓腹筋の圧痛、下肢の背屈時痛が重要。 Ｂ）検査所見 １）血液ガス：ＰａＯ２の低下、ＰａＣＯ２の低下、ＡａＤＯ２の開大など。 ＰａＯ２ が９０torr以上の場合は、肺塞栓症はまず否定してよい。 ２）血液検査：WackerのTrias（ＬＤＨ・ビリルビン上昇・ＧＯＴ正常）の診断的価 値は低い。白血球は肺塞栓症では増加しないが、肺梗塞症を合併すると上昇する。 血小板は発症後一時的に減少する。 ３）胸部レ線：塞栓の大きさと数、肺梗塞症合併の有無により、種々の所見を示す。 肺動脈影の拡張（右第１・２弓の拡大）、閉塞血管領域で肺野血管影の減少 （Westermark's sign）、患側横隔膜挙上、胸水貯留、肺炎様浸潤影など。また 胸部レ線は肺塞栓症以外の疾患の除外に有用。 ４）心電図：塞栓が大きい例では急性右心負荷所見（肺性Ｐの出現、右軸偏位、不完 全右脚ブロック、Ｓ１Q３､移行帯の時計回り回転、Ｓ１２３など）が出現。 ５）ＣＶＰ上昇、ＰＡＰ上昇、ＰＣＷＰ正常 ６）心エコー：右心室拡大、肺動脈弁解放速度の亢進、心室中隔の奇異性運動、心腔 内血栓などを認めることがある。心筋梗塞との鑑別に有用なことあり。 ７）肺血流シンチ：本症の診断にはきわめて有力で、この検査で異常がなければ本症 は否定できる。 ８）肺動脈造影：確定診断には最も信頼できる検査。肺動脈血栓による陰影欠損像、 動脈分枝の減少、末梢動脈蛇行、造影剤の流入遅延などで診断。 Ｃ）治療：循環不全や低酸素血症に対する一般的治療と、抗凝固療法、血栓溶解療法、 危険因子の除去が治療の中心となる。 １）一般的治療 1.ＰａＯ２ ＞７０torr、収縮期血圧＞１００ｍｍＨｇ、尿量＞１ｍｌ／ｋｇ／ｈｒ を維持する。 2.ショック状態であれば、生食にて容量負荷を行いながら、プロタノールＬを０.５ ～５.０μｇ／分で使用し、血圧を維持する。 ２）抗凝固療法 1.出血傾向、活動性の消化性潰瘍、網膜症、心嚢炎、２カ月以内の脳出血、１０日以 内の手術などがない場合は、以下の治療を開始する。出血の危険が高いときは後述 する下大静脈フィルターを挿入する。 2.ヘパリン：３０００～５０００単位を静注し、その後８００～１２００単位／時間 の持続静注を７～１０日継続投与する。ＡＰＴＴは対照の２倍、凝固時間は対照の ２～３倍を指標とする。ＡＴ３が低値の時はＡＴ３製剤を併用する。 3.ワーファリン：ヘパリン中止の約１週間前から投与を開始する。５ｍｇを３日間投 与し、その後はＰＴを見ながら投与量を調節する。コントロールの指標は、ＰＴ＝ コントロールの１.５倍、ＴＴ＝１０～２５％。 4.ＦＯＹ：初期量３００～４００ｍｇ／３０分、維持量１４００ｍｇ／日を７～１０ 日投与。 ３）血栓溶解療法 1.発生７日以内の場合はウロキナーゼなどの血栓溶解剤の使用が効果的とされるが、 生存率は向上させないという報告もあり、本邦においてはその使用量、投与期間な どは確立されていない。 2.ウロキナーゼの投与方法の例 a)初期量１８～３０万単位、その後７.５～１０万単位／時間を１２～２４時間投与 する。 b)５０～６０万単位を１日量として、２４時間持続点滴。これを５～７日行い、そ の後２日間で漸減中止する。 c)４４００単位／ｋｇを１０分かけて静注後、４４００単位／ｋｇ／ｈｒの持続投 与を２４時間行う。その約６時間（ＰＴがコントロールの２倍以内に回復）後か らヘパリンを維持量で開始する。 3.現在、ＴＰＡ（Tissue Plasminogen Activator）の臨床的検討が行われている。 ４）肺血栓塞栓除去術：広範な塞栓で、適切な内科的治療にても１時間後の血圧＜９０ ｍｍＨｇ、尿量＜２０ｍｌ／ｈｒ、ＰａＯ２ ＜６０torr の時には、外科的肺動脈 内血栓除去術を考慮する。 ５）深部静脈血栓症への対策 1.下大静脈フィルター：抗凝固療法が禁忌、十分な抗凝固療法にても肺塞栓症が再発 する、残存肺血管床が少なく再発が致死的と考えられる（相対的適応）などの場合 に、下大静脈フィルターを経静脈的に挿入し、腎静脈より下位に留置する。 Bird's Nest vena cava filter、Guenther vena cava filterなど種々のものが開発 されている。 2.下大静脈完全結紮術：下肢や骨盤の感染巣からの敗血症性肺塞栓症や心臓内に右左 シャントがあり奇異性塞栓症を起こしうる場合に行われる。 ［参考］肺塞栓・肺梗塞症の診断基準 １）基礎疾患・素因：悪性腫瘍(1)、静脈炎(1)、心疾患(1)、手術(1) ２）自他覚症状：咳嗽(1)、ラ音(1)、発熱≧３７(1)、血圧≦１００(1)、脈拍＞１００(1)、 血痰(2)、胸痛(2)、呼吸困難(2)、肝腫(2)、呼吸＞１６(3) ３）心電図：右脚ブロック(1)、Ｓ1Ｑ2Ｔ3型(1)、肺性Ｐ(1)、右軸偏位(2) ４）胸部レ線：横隔膜高位(1)、肺動脈肥大(1)、粒網状影(2)、胸水貯留(2)、浸潤影(2) ５）検査成績：Ｈｔ≦３５(1)、ＬＤＨ＞４５０(1)、ＦＢＧ≦２００(1)、 ｐＨ＞７.４５(1)、ＧＰＴ＞３５(2)、ＧＯＴ＞４０(2)、 ＢＵＮ＞２０(2)、ビリルビン値≧１.２(2)、ＰＬＧ＜１０(2)、 ＰＴ＞１３(2)、ＦＢＧ≧３５０(2)、ＡＴⅢ≦２５(2)、 ＰａＣＯ２<４０(2)、白血球＞８０００(3)、血小板＜２０万(3)、ＦＤＰ≧１０(3)、 ＰａＯ２ ＜８５(4) ６）肺スキャン：1)血流の肺区域性欠損、2)吸入・血流の較差 ７）肺動脈造影：1)切断像、2)壁欠損・充満欠損 「判定」：疑い→１５点以上、略確実→２０点以上、確実→１５点以上＋６）の2) または７）の1)と2)、２０点以上＋６）の2) ・参考文献 1.清野誠一ほか：救急医療ハンドブック 第２版 南江堂 1985 2.長谷川淳：肺血栓塞栓症 綜合臨床 Vol.37 増刊 1988 永井書店 3.中島明雄ほか：肺塞栓 Medicina Vol.26 No.7 1989 医学書院 4.三田村秀雄ほか：肺塞栓症 内科治療ハンドブック 医学書院 1989 5.伊藤 靖ほか：肺塞栓症 診断と治療 Vol.77 No.10 1989 診断と治療社 6.村尾 誠ほか：肺血栓・塞栓・梗塞症 克誠堂 1987
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