【急性腎不全】
Ａ）定義：（しばしば回復可能な）突然の腎機能の障害あるいは停止。通常、乏
尿または無尿を伴う（by S.S.Franklin,M.H.Maxwell）。即ち、原因の如何ん
によらず腎が水や溶質のバランスを調節しえなくなった状態。
Ｂ）分類：原因の部位により、腎前性・腎性・腎後性と分ける。
Ｃ）原因（Valitinらの教科書を１部改変）
１）腎前性：腎血流量低下をきたす全ての状態が原因となりうる。
1.循環血液量の減少をきたす全ての状態（third space への移動も含む）：
出血、脱水、大手術後など。
2.心拍出量の低下をきたす全ての状態：心不全、心筋梗塞など。
3.上記以外の原因で血圧の低下をきたす場合：敗血症、アナフィラキシ−シ
ョック、血管拡張剤投与時など。
4.腎血管を含む末梢血管の著しい収縮が起こりうる状態：α作動性薬剤投与
時など
注）以上の原因が複数組み合わされることも多い。
２）腎性
1.尿細管上皮が最初に障害を受ける場合（間質性腎炎を含む）
a)おもに虚血が関与するもの：腎前性の原因が重篤かつ長時間持続、解離
性大動脈瘤、外傷（crash syndrome）、熱傷、敗血症、著しい溶血（Ｐ
ＮＨ・不適合輸血・人工心肺使用時）、acute rhabdomyolysis、Toxic
shock syndrome
b)中毒性物質、免疫反応などによる直接の尿細管障害：薬剤（βラクタム
剤・アミノグリコシド・サイアザイド系利尿剤・ワーファリン・非ステ
ロイド系消炎鎮痛剤など）、感染（腎盂腎炎・感染性間質性腎炎）、重
金属（塩化水銀など）、有機溶剤（メタノ−ル・四塩化炭素など）、農
薬（パラコートなど）、その他（尿酸・造影剤・蛇毒など）
注）crash syndrome、溶血、rhabdomyolysisはミオグロビンやヘモグロ
ビンによる尿細管の直接障害の機序も関与している。
注）薬剤によるものの多くは急性間質性腎炎の形をとるものが多い。最
近は本症は、尿細管・間質の両方を障害することが多いため尿細管
間質性疾患と総称されることが多く、病態を考える上でも便利な疾
患概念である。
注）薬剤の場合、腎不全を起こす可能性のある薬剤を併用すると、発症
頻度は高くなる。（例：ラシックスとセフェム系抗生剤の併用）
注）尿細管間質性疾患の場合、血尿が高頻度にみられ、尿中β２-マイク
ログロブリン、ＮＡＧなどが高値をとる。しばしば非乏尿性腎不全。
注）章末に、尿細管間質性疾患の原因となる薬剤と分類をまとめた。
2.主として糸球体が障害を受ける場合（小血管障害によるものも含む）
糖尿病性腎症、ＤＩＣ、すべての糸球体腎炎、ＳＬＥ、悪性高血圧、血管
炎症候群（ＰＮ・アレルギー性紫斑病・過敏性血管炎・ウェジナー肉芽腫
など）、血栓性血小板減少性紫斑病、その他（Goodpasture 症候群・溶血
性尿毒症症候群など）
注）糸球体腎炎自体による腎不全は比較的希である。
注）血管炎以外の原因はかなり希であるが、重篤な疾患が多いので注意。
３）腎後性
1.下部尿路の閉塞（前立腺肥大・前立腺癌・膀胱癌など）
2.上部尿路の閉塞（後腹膜腫瘍による両側尿管閉塞・単一腎の結石など）
注）一般に原因が除去されればすみやかな腎機能の回復が見られる。
注）数時間から数日の閉塞は通常可逆的。
注）８００人に１人は生来片腎である。
Ｄ）診断
１）腎不全の存在診断
ＢＵＮ、クレアチニンの上昇、乏尿、電解質異常、アシド−シスなどがは
っきりしている典型例では腎不全の存在診断は容易である。以下に、早期
診断と非典型例を見逃さないためのポイントを示す。
1.腎毒性の明らかな薬剤を使用しているときには非乏尿性腎不全がしばしば
見られるので定期的な腎機能のチェックが必要。
2.意識障害の患者を診るときには必ず、電解質、ＢＵＮ、クレアチニンを測
定項目にいれる。
3.乏尿の発生とＢＵＮ、クレアチニンの上昇には時間差があるのが普通。従
って、乏尿がありＢＵＮ、クレアチニンは正常の時には、以下に記載する
腎性と腎前性の鑑別のための検査、血液ガス、電解質、クレアチニンクリ
アランスなどをチェックし、早期診断に努める。
4.非乏尿性腎不全の場合、食欲不振、吐気、嘔吐などの消化器症状が初発症
状のことが多い（これらの症状がみられ、原因がはっきりしないときは腎
機能検査を施行する）。
２）腎前性・腎性・腎後性の鑑別診断
1.血液・尿所見による鑑別
通常の生化学的検査に加えて、血漿浸透圧および尿浸透圧、尿中電解質（
Ｎａ・Ｋ・Ｃｌ）、尿中クレアチニン、そして尿検査のもとになった尿の
時間排出量を調べる。これらの検査結果を用いて、以下のような指標によ
り鑑別する。
-----------------------------------------------------------------------
腎 性 腎 後 性
腎前性 -----------------------------------------------
初期 乏尿期 非乏尿期 初期 慢性期
-----------------------------------------------------------------------
UV(ml/day) <400-500 不定 <400 >400 不定 不定
Uosm >500 >350 <350 <350 >500 <350
U/Posm >1.5-2.0 >1.1 <1.1 <1.1 1.1-1.5 1.1-1.5
U/PＣｒ >20-30 10-20 <20 <20 >10 <10
UＮａ <20 20-50 >50-60 >40-50 >20 <40
FEＮａ(% <1 >1-2 >1 >1 <1 >1
U/PＢＵＮ >5-10 ? <5-10 ? ? ?
BUN/Cr >15 不定 10 不定 不定 不定
-----------------------------------------------------------------------
a)非乏尿期とは、非乏尿性腎不全の極期を指す。腎不全利尿期ではない。
b)FENa(%)=(UＮａ/PＮａ)/(UＣｒ/PＣｒ)×100 。時間尿量の入らない指標
である。
c)腎不全利尿期の尿所見の記載は一般に少ない。この時期には、乏尿期に
貯った水・電解質が腎機能の回復により急速に排泄されるが、尿細管の
再吸収、分泌、濃縮希釈の回復は不完全なことが多い。多くの場合尿中
の電解質はＮａ ５０〜９０ｍＥｑ／ 、Ｋ １０〜２０ｍＥｑ／ 、
Ｃｌ ５０〜９０ｍＥｑ／ 程度の値をとり、投与した電解質の濃度の
影響は受けにくい（その分体液の電解質にしわ寄せがくる）。
d)腎後性腎不全の診断を、この表のみで行うことは危険で、必ず画像診断
（エコー・ＣＴなど）にて、原因となっている病態をつかむべきである。
2.体液量の把握
中心静脈圧（できればスワンガンツカテーテルを挿入）をモニターし、体
液の喪失の有無を確認する。
3.マンニトール・ラシックス試験（腎前性と腎性の鑑別）
マンニトール １００ｍｌ（１０分程度で点滴静注）＋ラシックス４０ｍｇ
静注→１時間毎に尿量をチェックし、２時間までに尿量＞４０ｍｌ／ｈｒ
になったら腎前性腎不全と診断する。ＣＶＰが高いときにはマンニトール
は使用しない方が安全。
３）画像診断による形態的評価
腹部エコー、ＣＴ（ことに腎後性腎不全が疑われるとき）、ＤＩＰなど。
注）ＤＩＰを初め造影剤を使用する検査はかなりの危険を伴うので慎重に！
Ｅ）治療
１）腎前性腎不全（マンニトール・ラシックス試験で利尿がついたとき、また
は脱水が確認されたとき）
1.ＣＶＰ１０cmH２O（またはＰＣＷＰ１０mmHg）前後を目標に補液を行う。
処方例：ソリタＴ1 ５００ｍｌ／１〜２ｈｒ
2.この際、電解質異常、酸塩基平衡の異常に注意し必要に応じて補正する。
3.純粋な腎前性腎不全はこれで治癒するが、元々慢性腎不全の準備状態だ
ったものに腎前性腎不全が重なった場合は治療に難渋することが多い。
２）腎性腎不全
基本理念は、原因を除去し、代謝異常を最小限にして、合併症を管理しな
がら腎機能の回復を待つ。
1.原因の除去、治療
a)薬剤性の頻度がかなり高いので、原因と思われる薬剤が投与されている
ときには（可能な限り）中止する。
b)全身性疾患が基礎にあるときは、原疾患の治療を行う。
c)免疫学的機序が考えられる薬剤性間質性腎炎の場合、ステロイドが使用
されることがあるが効果については賛否両論がある。
処方例）プレドニン ２０〜３０ｍｇ／日 または
ソルメドロール １０００ｍｇ／日×３日間
2.利尿剤の投与
ラシックス １回４０〜１００ｍｇ 静注（数回繰り返してよい）
注）初期にのみ使用。
注）利尿が得られないときには、漫然と投与し続けない。
3.高カリウム血症の補正。
a)ケイキサレート３０ｇ＋（ソルビトール３０ｇ）＋微温湯１００ｍｌ
１回注腸
b)５０％グル４０ｍｌ＋ヒューマリンＲ ５単位 １回静注（約５分で）
c)メイロン ４０ｍｌ １回静注
d)塩化カルシウム １Ａ（２０ｍｌ） １回ゆっくり静注
注）Ｋ≧７ｍＥｑ／ では a) b) c) を行う。d)はゆっくり投与しない
と心停止の恐れがあるので慎重に！
注）Ｋ＝６〜７ｍＥｑ／ では、まず a)を行い、アミュ−の投与を併用。
注）上記にて６ｍＥｑ／ 以上が持続するときは血液透析を考慮。
4.アシド−シスの補正：半日で half correct！
メイロン＝ＢＥ×体重／４（ｍｌ） 点滴静注（１〜２時間で）
注）ｐＨ＜７.３で補正を行う。
注）メイロンは１ｍｌあたり約０.８ｍＥｑのＮａを含有する。
大量投与時にはかなりの容量負荷になるので注意！
注）進行するアシド−シスが持続するときは血液透析を考慮する。
5.水分管理
a)絶食
b)投与水分量＝予想尿量（＝前日尿量）＋５００ｍｌ
c)溢水状態にある時（ＣＶＰ＞１５cmH２OまたはＰＣＷＰ＞２０mmHg）は、
血液透析を考慮する。
6.高カロリー輸液と必須アミノ酸の投与
a) -------------------------------
｜ ５０％グルコース ５００ｍｌ ｜ Ｃａｌ／Ｎ
｜ アミュー１００ｍｌ ｜ ＝１０００／０.９
｜ ヒュ−マリンＲ ２０−３２Ｕ｜ ＝１１１１
-------------------------------
を１単位とし、中心静脈より、１日１〜３単位持続点滴。
b)アミューは必須アミノ酸製剤で、１００ｍｌ中に０.９ｇの窒素（Ｎ）
を含有する。
c)熱量（Ｃａｌ）／投与窒素量（ｇ）＞６００で、尿素窒素再利用効果が
期待できる。
d)アルブミンの投与で意外に投与Ｎ量が増えることがあるので注意。
e)インスリンの量は少なめで開始し、スライディングスケ−ルにて微調整
を行いながら、混注する量を補正していく。
f)本療法には、ＧＩの効果があり血清Ｋ値は低下する。
g)必要に応じて１０％ＮａＣｌ、ＫＣｌを混注する。投与量は前日尿中に
排泄された量を目安とする。
［参考］１０％ＮａＣｌ １０ｍｌ＝ ＮａＣｌ １７ｍＥｑ
ＫＣｌ １０ｍｌ＝ ＫＣｌ １０ｍＥｑ
h)電解質投与量を決定するときには、抗生剤、メイロンなどを投与すると
きに入る量も計算に入れておく。
i)腎不全の輸液は細心の配慮をもって！！
7.合併症の予防と治療
a)消化管出血
1)出血性胃炎、出血性潰瘍の合併頻度が高い。
2)予防：マーロックス ６０ｍｌ（３×１）
経口投与不能の時は、ガスタ−２０ｍｇ 静注（１日２回）
3)治療：マ−ロックス ８０ｍｌ（４×１） および
ガスター ２０ｍｇ 静注（１日２回） など
b)心不全・肺水腫
緊急血液透析による除水。
c)尿毒症性脳症
1)痙攣、意識障害（無関心・記銘力低下・集中力低下などから始まる）
などの症状がみられたら本症を疑う。
2)ＢＵＮ ６０ｍｇ／ｄｌ以上の時には本症の可能性あり。
3)次項の薬剤性脳症との鑑別が問題となる。
4)治療：血液透析、短時間頻回に！（例：１回１時間、１日３回）
d)薬剤性脳症
1)排泄遅延、腎不全による薬剤の蛋白結合率低下の２つの理由により副
作用の出現頻度が高くなる。
2)肝排泄型の薬剤でも本症を起こし得るので注意！
3)起こし易い薬剤：βラクタム剤、新キノロン剤、Ｈ２ﾌﾞロッカー。
4)症状：傾眠、昏迷、幻覚、痙攣、不随意運動など。
5)治療：原因薬剤の中止。中止後３６時間以内に改善がなければ透析。
e)貧血
1)Ｈｂ １０ｇ／ｄｌを目安に輸血を行う。
ｲ)溢水のあるときは希釈による影響を考慮。
ﾛ)１日２単位を限度に。
ﾊ)１単位１時間以上かけて（透析を行うときはこの限りではない）。
8.血液透析の適応
a)次のいずれかがあるときは、血液透析のほぼ絶対的適応となる。
1)尿毒症性脳症のあるとき。
2)除水が必要なとき（溢水状態の持続・心不全・肺水腫）。
3)電解質の補正が困難の時（Ｋ＞６ｍＥｑが持続）。
4)アシド−シスが持続、進行するとき（ＢＥ＜−１０）。
5)発症後７２時間を経過しても、利尿がつかないとき。
6)肝不全の合併のあるとき。
7)慢性腎不全を基礎にして発症し代償期への回復の見込みが無いとき。
b)ＢＵＮ、クレアチニンの値には慢性腎不全の時の様な明らかな適応基準
はない。諸家によりＢＵＮ ６０〜１３０ｍｇ／ｄｌ以上とまちまちで
あるが、一応、ＢＵＮ １００ｍｇ／ｄｌ前後が１つの目安と考える。
9.腹膜潅流の適応と方法
a)特徴：簡便だが効率は血液透析よりも劣る。腹膜炎の併発に注意が必要。
b)適応：血行動態が不安定で血液透析に耐えられないとき。
血液透析が行えない状況下（スタッフ・設備など）。
c)禁忌：高度の腹部外傷。
腹膜炎、腹部手術後、肺合併症（相対的禁忌）。
d)方法：臍下部５ｃｍ正中よりやや外側よりカテ−テルをダグラス窩に挿
入し下記の潅流液にて透析を行う。
e)潅流液組成：ペリソリタ １０００ｍｌ＋ヘパリン ２００Ｕ
（血清Ｋ＜５ｍＥｑの時はＫＣｌを３ｍｌ加える。）
f)１回 １５００ｍｌ〜２０００ｍｌを注入し、３０分留置後排液。
これを１０回繰り返す（所用時間約１０時間）。
g)管理：記録用紙に、注入時間、注入量、排液時間、排液量、バランスを
記入。
h)除水：ペリソリタとペリソリタＧとを適当な比率で混和した高浸透圧潅
流液を用いる。混和後の浸透圧は以下の通り。高血糖が高率に見
られるので、必要に応じてインスリンを使用する。
---------------------------------------------------
ペリソリタ ペリソリタＧ 浸透圧 糖濃度
--------------------------------------------------- (mOsm/l) (mg/dl)
１ ０ 361.22 130.0
３ １ 440.39 272.5
２ １ 466.78 320.0
１ １ 519.55 415.0
１ ２ 572.33 510.0
１ ３ 598.72 557.5
０ １ 677.89 700.0
---------------------------------------------------
３）腎性腎不全利尿期
1.利尿期の病態的特徴
a)尿量が多い割に、尿細管による濃縮希釈能力の回復が不完全。
b)補液の電解質組成、浸透圧とは無関係に、ほぼ一定の電解質組成を有す
る尿が出る。
c)不適当な輸液を行うと、容易に電解質の致命的な異常や著しい脱水を生
じる！
2.利尿期の輸液療法の基本理念
［Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ］＝ 尿中に排泄された水電解質を、そっくり
補充する。
3.利尿期の輸液療法の実際
a)補液総量の決定
前日尿量＋不感蒸泄（患者の状態により３００〜７００ｍｌ）
または
最近数時間の平均時間尿量から１時間の補液量を決定。
b)投与総Ｎａ・Ｋ量の決定
前日の１日排泄量（一部尿の電解質組成より計算）を基準に、血清の
値を考慮して増減する。
c)１日の投与総量を決定してから補液のメニューを組み立てる。
４）腎後性腎不全
原因の除去につきる。それが不能な場合は、腎性腎不全の治療に準じる。
［参考１］尿細管間質性疾患（ＴＩＤ）を起こし得る薬剤
１）抗生剤：アミノグリコシド、βラクタム剤、ＳＴ合剤、ミノサイクリン、
リファンピシン、エタンブトール、ＩＮＨ、アンフォテリシンＢなど
２）抗炎症剤：インドメサシン、フェノプロフェン、サリチル酸塩など
３）利尿剤：クロロサイアザイド、フロセミド、トリアムテレンなど
４）抗痙攣剤：フェノバルビタール、フェニトイン、カルバマゼピンなど
５）その他：ペニシラミン、マンニトール、デキストラン、造影剤、アロプリ
ノール、ワーファリン、アザチオプリン、クロフィブレート、プロプラノ
ロール、シメチジン、金、ビスマス、リチウム
［参考２］尿細管間質性疾患の分類（ＷＨＯの分類を一部改変）
１）感染が関与 ６）腎乳頭壊死に伴う間質性腎炎
1.急性感染性間質性腎炎（急性腎盂腎炎） ７）重金属で惹起されたもの
2.全身性感染に伴う急性間質性腎炎 ８）急性尿細管障害／壊死
3.慢性感染性間質性腎炎（慢性腎盂腎炎） 1.挫滅性障害
4.特異的感染症 2.広汎熱傷
２）薬剤性（上記参照） 3.ショック
1.急性薬剤性尿細管中毒性障害 4.不適合輸血
2.慢性薬剤性間質性腎炎 5.ミオグロビン尿症
３）免疫異常が関連 ９）代謝異常に起因するもの
1.尿細管抗原に対する抗体 １０）遺伝性尿細管間質異常
2.自己または外因性の抗原抗体複合物 １１）腫瘍性疾患に関連したもの
3.細胞性免疫の関与する過敏症 １２）糸球体疾患に伴うもの
4.即時型（ＩｇＥ型）過敏症 １３）血管系疾患によるもの
４）尿路閉塞によるもの １４）その他
1.水腎症 1.放射線腎症
2.膿腎症 2.サルコイドーシス
５）膀胱尿管逆流現象に伴う腎症 3.原因不明
・参考文献
1.内科レジデントマニュアル 第２版 医学書院 1987
2.内科レジデントマニュアル 文光堂 1989
3.Valtin H :腎臓−生理と機能 ＭＥＤＳｉ 1985
4.Valtin H :腎臓病−病態生理と臨床 ＭＥＤＳｉ 1982
5.黒川清ほか：腎体液異常の管理と治療 南江堂 1989
6.腎疾患−早期診断から管理まで Medicina Vol.21 No.3 1984 医学書院
7.腎疾患診療の実際 Medicina Vol.25 No.12 1988 医学書院
8.腎不全 Medical Practice Vol.5 No.11 1988 文光堂
9.救急認定医に必要な基礎知識 救急医学 Vol.9 No.10 1984
10.Schrier RW:腎臓疾患マニュアル 第２版 ＭＥＤＳｉ 1986
｜ホームページにもどる｜救急マニュアルの目次にもどる｜