【めまいについて】

 平衡調節系は前庭系、視覚系、深部感覚系の三大要素からなる。これらが主と
 して、脳幹に集まり、さらに小脳で総合的に統合されて体のバランスが取られ
 ているため、そのいずれが崩れても平衡失調が生じ、めまいが出現する。

A)めまいの種類
 1)真性めまい(vertigo):自分自身、あるいは周囲が運動するように感じる
   ある種の錯覚で、[くるくるまわる][ぐるぐる回転する][傾く][ゆ
      れる]などと表現する。しばしば、自律神経症状(悪心・嘔吐・不安感)、
      平衡障害、眼振を伴う。末梢あるいは中枢前庭系の急激な片側性(偏在性)
      の障害により起こる。急激に発症することが多い。
 2)平衡障害(dizziness):バランス感覚の障害、不安定感で、[(酔ったよ
   うな)ふらふら感]などと表現する。空間見当識を司る各系統からの各種
      入力の不均衡状態による。前庭系、固有感覚系、小脳系、視覚系、錐体外
      路系の障害を示唆する。緩徐に進行することが多い。
 3)漠然としためまい感:[はっきりしない頭のふらふら感][目がくらむ感
      じ][倒れそうな不安]などと表現する。種々の情緒障害を持つ患者(過
      換気症候群・不安症候群・ヒステリー性神経症・うつ病など)でみられる。
 4)失神、前失神:[意識を失いそうになる感じ][気の遠くなるような感じ]
   などと表現する。通常、発汗、悪心、不安感、一過性の視力喪失などを伴
   う。脳潅流が低下して、脳に十分な酸素と糖が供給されないことによる。
   一般に、血管系あるいは心臓の機能障害を示唆する。

B)問診上の注意点
 1)めまいの内容は上記のどれにあてはまるかをまず聞き出す。
   1.救急外来を受診する患者の多くは、末梢前庭障害による回転性めまい。
   2.めまいの強さと症状の重症度は必ずしも関係しない。
 2)めまいの起こり方と経過はどうか
  1.発症は急激か、緩徐か?
   a)急激:メニエール病、前庭神経炎、突発性難聴、良性・悪性発作性頭位
    眩暈症、小脳出血、Wallenberg症候群、椎骨脳底動脈循環不全。
   b)緩徐:内耳毒性薬剤による前庭障害、聴神経腫瘍、小脳・脳幹の腫瘍や
    変性症。
  2.単発の発作か、反復性か?
   a)単発性:突発性難聴、前庭神経炎、脳幹・小脳の血管障害。
    b)反復性:メニエール病、良性・悪性発作性頭位眩暈症、良性再発性めま
    い症、脳底動脈片頭痛、内耳梅毒、神経血管圧迫症候群、椎骨脳底動脈
    循環不全、多発性硬化症、てんかんに伴うめまいなど。
    3.持続時間は?、時間経過は?(めまいの性質に変化はないか?)
   一過性(十数分以下)、発作性(数時間前後)、持続性に分ける。
  4.誘因はあるか?、頭位は関係するか?
      a)内耳障害では障害側の耳を下にすると増強。中枢神経系疾患ではその逆。
      b)頭位により誘発される:良性発作性頭位眩暈症(数秒の潜伏期あり)、
    悪性発作性頭位眩暈症(潜伏期なし)。
   c)頚部の捻転、屈曲、伸展で誘発:頚性めまい、良性発作性頭位眩暈症。 
      d)起立により誘発:起立性調節障害、低血圧、貧血、Shy-Drager症候群。
 3)随伴症状はあるか
  1.自律神経症状:悪心、嘔吐、冷汗、下痢など。
  2.蝸牛症状(聴神経症状):耳鳴、難聴、耳閉塞感などで、末梢前庭系の障
   害の時にみられる。認められる場合は両側か片側か、めまい発作時に増強
   するか否かを確認する。
  3.神経症状
   a)頭痛、手足のしびれ、脱力感、舌のもつれ、複視 → 動眼神経、内側縦
    束、外転神経との関係を示唆し、橋部または中脳部の脳幹障害を示唆。
   b)口周辺のしびれ、嚥下障害・嗄声 → Wallenberg症候群など延髄を中心
    とした障害を示唆。
     c)平衡失調、歩行の乱れが強い → 小脳、脳幹の障害を示唆。

C)末梢性(耳性)めまい(内耳・前庭神経とその核)と中枢性めまい(前庭核
  より上位の中枢神経)の見分け方
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       症  状     末梢性障害    中枢性障害
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        1.めまい            Vertigo        dizziness
         a)性 質             回転性      身体不安定感など
         b)程 度             激しい      軽 い
       c)頭位・体位との関係  あ り           な し
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        2.耳鳴・難聴         あ り*          な し
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        3.中枢神経障害の合併  な し           あ り
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       * 前庭神経と蝸牛神経は脳幹に入るとすぐ分かれるので、脳幹性の時
      には耳鳴や難聴を伴わないことが多い。内耳か第[脳神経そのもの
      が障害されたときは両神経が同時に障害される。

D)突発性のめまい(急性めまい症)の原因疾患の診断基準と特徴 
 1)メニエール病 
  1.診断基準
   a)回転性めまいを反復すること。
   b)耳鳴、難聴などの蝸牛症状が、反復・消長すること。
   c)上記症候をきたす中枢ならびに原因既知疾患を除外する。
  2.反復する回転性めまいで、発作時に耳鳴、難聴、耳閉塞感が増強するが、
   しびれ、複視などの中枢神経症状は認めない。
  3.持続時間は、30分〜半日が多い。2日以上続くものは本疾患ではない。
  4.発作の誘因は通常不明。
  5.前庭型のメニエール病(蝸牛症状が明かでないもの)も時に見られる。 
  2)特発性難聴
  1.診断基準
   a)突発性に難聴が発生する。
   b)高度の感音難聴が存在する(一側性のことが多い)。
   c)難聴の原因が不明、または不確実。
    d)耳鳴、めまい(悪心・嘔吐を伴う)が難聴の発生と同時、または前後し
    て生じることがある。
   e)第[脳神経以外に顕著な神経症状を伴うことはない。
    2.めまいや難聴の発作は繰り返さない。発症後2週間以内に治療を開始すれば、
      聴力改善の可能性があるため、Otological emergencyと言われる。
  3)前庭神経炎
  1.診断基準
   a)めまいを主訴とする大きな発作は通常一度。
   b)温度刺激検査で、半規管機能の高度低下を認める。  
      c)蝸牛神経症状および中枢神経症状を認めない。
    2.疾患の本態は不明。ウィルス感染などによる前庭神経の単独障害が原因。
  3.はげしい回転性めまいだが、耳鳴、難聴、神経症状などは伴わない。    
    4.多くの場合、数週間で自然に軽快することが多いが、完全にめまいが消失
   するのに半年から1年かかることもある。
  5.方向一定性の水平、回旋混合性の眼振がみられる。
  4)良性発作性頭位眩暈症
  1.診断基準
   a)特定の頭位により誘発される回転性のめまい。
   b)めまい出現時に眼振が認められる。眼振は回旋性の成分の強い頭位眼振
    で、通常その出現に潜時(time lag)がある。めまい頭位を反復して取ら
    せることにより軽快消失する傾向がある。めまい頭位から元の頭位に戻
    したときに、めまいと共に逆方向の眼振が認められることがある。
      c)めまいと直接関連を持つ蝸牛症状、頚部異常、中枢神経症状を認めない。
    2.頭位変化によって誘発されるめまいには、中枢性めまいや頚性めまいもあ
   るので要注意。[朝起きようとした時に急にめまいがした][寝返りをす
   るとめまいがする]と訴えることが多い。頭位を変えたときだけに出現し、
   多くは30秒から5分以内におさまるめまいである。
    3.悪性発作性頭位めまい症では、頭位を維持している間はめまいが持続し、
   めまい出現に潜時がなく、繰り返しによる軽減がない点が異なる。小脳虫
      部の病変により出現する。
  5)脳循環障害によるめまい
  1.診断基準
   a)急激に出現する回転性のめまい
   b)同時にいくつかの中枢神経症状を伴う。
  2.椎骨脳底動脈循環不全
   a)椎骨脳底動脈領域の一過性脳虚血発作(TIA)により惹起されるめま
    いで、回転性のことが多いがメニエール病にくらべ持続時間が短い。
   b)めまい以外に、視覚障害(動揺視・複視・霧視)、意識障害、知覚障害、
    構音障害などの神経症状を伴うことが多い。
   c)時に、めまいのみを反復する症例もある。しかしこの場合は前庭型のメ
    ニエール病や良性再発性めまいとの鑑別は困難。 
  3.上・前下・後下小脳動脈、椎骨動脈の閉塞:中枢神経症状として一側の脳
   神経麻痺、運動失調、Horner症候群、他側に知覚障害などを伴う。
  4.小脳出血:回転性めまいで、中枢神経症状として突発ピーク型の頭痛、悪
   心、嘔吐、歩行障害、注視眼振、構音障害、運動失調などを伴う。
  5.小脳梗塞:非回転性めまいのことが多い。悪心嘔吐は必発でない。
  6.その他の脳出血、脳梗塞、クモ膜下出血:中枢神経症状として片麻痺、半
   身の知覚障害、半盲、項部硬直などがみられる。
  6)その他
   1.脳底動脈片頭痛:脳底動脈領域の虚血症状(めまい・平衡障害・歩行障害・
      構音障害・耳鳴)を前駆症状とし、激しい拍動性の頭痛を訴える。
    2.良性再発性めまい症(Slater):片頭痛の傾向は有するが、それとは無関
   係に回転性めまい発作を繰り返すもの。発作は自発性で、蝸牛症状を欠き、
   睡眠不足、過労、ストレス、飲酒などと関係し、思春期の女性に多い。
    3.神経血管圧迫症候群:第[脳神経を血管が圧迫することにより、めまい、
   難聴、耳鳴が生じるとされている。メニエール病や突発性難聴と類似の臨
   床像を呈するが、めまいの持続時間は短く、頭位によりめまい・耳鳴が増
   強する。同側の顔面痙攣を伴っている場合は本疾患を考慮する。
    4.自律神経失調症:頭痛、肩こり、動悸、顔面紅潮感など多彩な症状を訴え
   る。のぼせ感や頭重感をめまいとして訴えることが多い。
    5.起立性調節障害:老年者では脳幹部梗塞を、若年者では自律神経失調症を
   考える。Schellong test(5分間安静にして血圧を安定させて測定→起立
   直後に測定→下がらなければ5分後に測定する)で診断を確定する。
  6.頚性めまい:頚部変形性脊椎症、鞭打ち損傷、頚筋筋膜異常による椎骨動
   脈圧迫、Barre-Lieou syndromeなど頚部に起因するめまい。頚部の捻転・
   屈曲・進展で誘発される。良性発作性頭位眩暈症などとの鑑別に注意。
  7.全身的疾患
   a)高血圧:病歴、血圧測定で診断は容易。他の原因によるめまいでも不安
    や興奮により、2次的に血圧が上昇していることがあるので、注意する。
   b)Adams-Stokes症候群:心電図モニター、ホルター心電図で診断。
   c)過換気症候群:病歴、理学的所見、血液ガスの測定で診断は容易。
   d)代謝内分泌障害:糖尿病、尿毒症、慢性アルコール中毒など。

E)急性めまいに対する治療
 1)一般的注意
  1.激しい症状による不安感のため、症状がさらに増強する悪循環を形成する
   ことも希ではない。安心させることがまず必要。
  2.体位変換で症状が増強するときは、最も楽な姿勢で安静を保たせる。静か
   で暗くした部屋に寝かせるのがよい。
  3.末梢性めまいでも、悪心・嘔吐が強い場合や、平衡障害が強い場合は入院
   治療とする。
  4.末梢性めまいでは、激しい悪心・嘔吐がおさまったら、徐々に頭位、体位
   変換を進め、起立歩行練習を積極的に行う(安静が長引くと、中枢神経に
   よる適応が起こりにくく、症状の回復が遅れる)。
  5.中枢性のめまいの場合は、原因疾患に対する治療を行う。
 2)薬物療法
  1.激しいめまいがある時は、悪心・嘔吐のため内服が困難なことが多いので
   以下に示す薬剤を非経口的に投与する。
  2.急性期には不安感も強いので、下記のいずれかを筋注する。
   a)アタラックスP(1A=25mg/1ml)または
   b)セルシン(1A=5mg/1ml、10mg/2ml)
  3.悪心・嘔吐が強いときは、プリンペラン(1A=10mg/2ml)を筋
   注。嘔吐が強く脱水傾向にある場合は補液を行い、プリンペランを混注。
  4.その他メイロン40〜100ml静注、5%グル500ml+ビタメジン
   1Aの点滴静注などが行われる。
  5.内服が可能になったら下記に示す抗眩暈剤を処方する。
   a)メリスロン(1T=6mg) 3〜6T/3×1
   b)セファドール(1T=25mg) 3〜6T/3×1
  6.他に循環障害改善剤(カピラン・アプラクタン・ユベラN)、ビタミン剤
   (アリナミンF・ビタメジン)、代謝賦活剤(ATP・ノイキノン)、精
   神安定剤(セルシンなど)、自律神経調整剤(ベレルガル)、制吐剤(プ
   リンペラン)などから症状に併せて処方する。

・参考文献
 1.植村研一:頭痛・めまい・しびれの臨床 医学書院 1987
 2.伊賀六一ほか:内科治療ハンドブック 医学書院 1989
 3.神経内科治療マニュアル 第3版 MEDSi 1986
 4.めまい 検査の実際から診断まで Modern Physician Vol.9 No.4 1989 新興
  医学出版社
 5.田崎義昭ほか:ベッドサイドの神経の見方 南山堂 1987 

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