【薬物中毒(過剰摂取)】

A)毒物の除去:基本原則はバイタルサインを経時的にチェックし、呼吸と循環
  を維持しつつ、摂取された毒物の排除に努めることである。
 1)吸収阻害
  1.催吐:経口摂取後3時間以内の時に行う(ただし、意識障害時および腐食
   性毒物・揮発性物質摂取時は禁忌)。一般には、大量の微温湯か食塩水を
   飲ませ、指で咽頭を刺激して吐かせる。
   注)吐根シロップは現在日本では発売されていない。
  2.胃洗浄:服用後2〜4時間以内ならば、胃洗浄が有効な可能性あり。
   a)禁忌
    1)意識障害時:誤嚥の危険があるので、できれば気管内挿管後。
    2)腐食性毒物:90分以上たつと、消化管(食道)穿孔の危険あり。
    3)揮発性物質:かえって吸収を促進し、毒性を増す(気道から吸収され
     た場合の毒性は内服の10倍以上!)
   b)方法
    1)胃管(ジョウゴのついた胃洗浄用の太いもの)の挿入:患者を左側臥
     位とする。胃管にキシロカインゼリーをぬって、口より45〜55c
     m挿入し、胃内容物を吸引する。また空気を送って胃の中にあること
     を確認する。
    2)温水または生理食塩水を300ml(多すぎると十二指腸に送ってし
     まう)入れ、少しおいてロ−トをさげ、内容物をできるだけ流出させ
     る。この操作を洗浄液が清明になるまで、繰り返す(通常2〜4 )。
    3)その後、吸着剤、下剤をいれて抜管する。
   c)吸着・沈澱:吸着剤、沈澱剤を用いて毒物を吸着し、体内への吸収を抑
    制する。
    1)活性炭:10〜20gを水200mlによく懸濁し飲ませる。   
     (アルカリ類、シアン化物、硫酸第二鉄、鉱物油以外に有効)
    2)万能解毒剤(酸化マグネシウム4g+タンニン酸4g+活性炭8gを
     水約100mlに懸濁)を内服させる(農薬中毒などで有効)。
    3)5〜10%アドソルビン200〜500ml内服させる(同上)。
   d)下剤:有用性は確実には証明されていない(腸管手術後、イレウス、消
    化管出血、解毒剤投与、消化管毒性の強い薬剤服用例では禁忌)。
     1)クエン酸マグネシウム34g(マグコロール250ml)
    2)70%ソルビトール50〜150ml
    3)硫酸マグネシウム、硫酸ナトリウム 30g/200ml
    注)ヒマシ油、鉱物油は脂溶性薬物の吸収を促進し、また吸引性リポイ
      ド肺炎を起こす危険があるため禁忌。
 2)吸収された毒物の排除
  1.強制利尿:特定の薬物を除き、有用性は少なく、心疾患、腎疾患、脳浮腫、
   ARDS、低K血症では禁忌。
   a)ラクテック500ml/hrをラシックス、20%マンニトールで利尿
    をはかりながら投与する。電解質、CVP、水分出納をチェック。
     b)アルカリ性強制利尿(薬物をイオン化し、細胞膜を通過しにくくする)
    サリチル酸、バルビタール、ナフタリンなどで有効。メイロン20〜5
    0mlを反復静注しながら、生食と5%ブドウ糖を1 ずつそれぞれ2
    時間で投与する。必要に応じKCl、ラシックスなどを使用する。尿量
    3〜6ml/kg/hr、pH7.5〜9が目標。
   c)酸性強制利尿:ペチジン、アンフェタミン、キニーネ、コカイン中毒等
    で有効。ビタミンC500mgを1日4〜6回静注する。または塩化ア
    ンモニウム3〜6gを内服。生食と5%ブドウ糖を交互に1時間ずつか
    けて投与。利尿剤で体液のバランスをとる。1時間毎に電解質、尿pH
    をチェックする。尿pH4〜6が目標。腎臓に負担がかかるので、ショ
    ック、腎障害、心疾患では禁忌。            
    2.血液浄化法(適応薬剤は、表1を参照)
     a)腹膜潅流:除去効率は低く、強制利尿と同程度。循環動態に急激な変化
    を起こさない。
   b)血液透析:透析は腹膜潅流、強制利尿の約4倍の効果がある。 
     c)血液吸着:吸着型血液浄化器を用いて、体外循環によって、血中の毒物
    を吸着により除去する。分子量300〜5000程度の分子量の物質を
    よく吸着除去する。
      d)血液濾過:親水性に富む膜素材で血液を濾過し、浄化するもの。分子量
    1000〜5000の中分子の濾過によい。
      e)血漿交換:血漿を凍結血漿で置換する方法。大分子物質を除去する。
    遠心分離法と膜型分離法がある。前者がやや効率がよい。本院ではどち
    らも可能であるが、後者の方が手間がかからない。
      f)血液交換:血漿交換ができる施設では、適応がない。
      g)血液浄化法の適応(Winchesterら、1977) 
        1)異常生体反応を伴い、臨床的に重篤なとき(低血圧・無呼吸・低体温)
    2)致死量が内服され、すでに吸収されたと考えられるとき。
    3)血中の濃度が致死量と考えられるとき。
        4)排泄の遅延が予想されるとき(代謝・排泄臓器の機能障害など)。
    5)代謝産物がより有害となる毒物の時。
    6)十分な治療後も臨床症状が進行性に悪化するとき。
    7)昏睡が遅延し、誤嚥性肺炎・敗血症などの危険がある時。
        8)昏睡の危険を増大させる基礎疾患のある時(慢性気管支炎・肺気腫)
    9)重篤な合併症を起こしたとき(誤嚥性肺炎など)
    10)遅延性毒性の発現が知られている毒物中毒の場合(パラコート・ダイ
     コートなど)
    3.キレート剤による排除
   a)D−ペニシラミン:銅、鉛、水銀などで有効。
    *メタルカプターゼ(1T=50mg、100mg、200mg)
     [作用]BALと同じ。
     [用法]600〜1400mg/3〜4×1内服。
     [副作用]過敏症状、発熱、血液障害、肝障害、腎障害など。
   b)SH系解毒剤:重金属(銅・水銀・鉛)、軽金属(アルミニウム・マグ
    ネシウム)、アルカリ金属(ストロンチウム・バリウム)、類金属(ヒ
    素・アンモン・リン)などに有効。
    *BAL(ジメルカプロール 1A=100mg/1ml)
     [作用]生体内のSH基系酵素を阻害する重金属と結合して、体外へ
      排泄する(British Anti-Lewisite)。
     [用法]1回2.5mg/kg筋注。初日は6時間毎4回投与。翌日よ
      り1日1回6日間投与。流涙、嘔吐、血圧上昇などの副作用を防ぐ
      ために、30分前に塩酸エフェドリン25〜50mgを経口投与。
     [副作用]大量投与(>300mg)時、悪心、嘔吐、頭痛、流涙、
      流涎、灼熱感、血圧上昇、昏睡、痙攣。
     [禁忌]鉄、カドミウム、セレン中毒。
        *メルカプト酢酸(メルカプト 1A=60mg/2ml)
     [作用]作用機序は同上。副作用は少ない。
     [用法]60〜120mg/日 皮下注、または静注。
   c)EDTA:鉛、鉄、亜鉛、マンガン、ベリリウム、銅などに有効。
    *EDTA(ブライアン 1A=1g/5ml)
     [作用]キレート化合物を形成し、解毒排泄する。
     [用法]1回1gを生食または5%グル250mlに溶解し、1時間
      かけて投与。1日2回5日間(10g)で1クール。必要であれば
      2日間休薬後さらに5日間。 
     [副作用]軟便、悪心、一過性蛋白尿、頭痛。
     [禁忌]腎障害患者。鉄ミネラル剤との併用。
   d)デスフェラール:鉄の除去に有効。
    *デスフェラール(メシル酸デフェロキサミン 1A=500mg)
     [作用]貯蔵鉄(3価の鉄イオン)と特異的に結合し、安定なキレー
      ト化合物を形成して、腎から排泄される。
          [用法]1日1gを1〜2回に分けて筋注。1gを15mg/kg以
      下の速度で点滴静注も可。
     [注意]静注のみアレルギー反応。無尿、肝腎障害時は禁忌。

B)対症療法
 1)呼吸管理
  1.気道確保
   a)経口挿管:緊急に気道確保しなければならない場合
   b)経鼻挿管:開口困難でも可。a)より安定しており患者の苦痛も少ない。
   c)気管切開:長期間気道確保が必要な場合に行う。a)b)は約2週間が限度。
  2.人工呼吸の対象 
   a)PaO2<70torr、PaCO2>60torr
   b)肺活量<10ml/kg、呼吸数>35回/分
   c)pH<7.25
  3.酸素吸入:低酸素血症による嫌気性代謝と代謝性アシドーシスを避けるた
   め高濃度の酸素投与を行う。但し、パラコート中毒の時は高濃度酸素投与
   を避ける。  
 2)循環管理
  1.頭を低く、足をあげた仰臥位にする。
  2.毛布で加温する。
  3.循環血液量の維持:原則として、2カ所から静脈路を確保し、水・電解質
   バランスを考慮しながら輸液を行う。
  4.ショック、心不全が認められるときは、スワンガンツカテーテルを留置し、
   適切な治療を行う(それぞれの項を参照)。
 3)その他の合併症については、それぞれの項目を参照。
   腎不全、肝不全、昏睡、痙攣、興奮、上部消化管出血など。  

C)医薬品中毒
 1)向精神薬中毒:一般的に大脳機能が全体的に抑制され、それが徐々に回復
   してくる。瞳孔の大きさは経時的に変化し、特異的なものはない。
  1.バルビツール酸系
   a)商品名:イソミタール、バルビタール、フェノバール、リナーセン、
        チクロパン
   b)毒性:中毒量は 0.5g、致死量は1〜2g。
   c)症状:意識レベルの低下、昏睡、呼吸抑制、血圧低下。縮瞳のことが多
       い。体動低下→圧迫による水泡形成、筋肉壊死。
   d)治療:一般的な初期治療と対症療法を行う。
  2.ベンゾジアゼピン系
   a)催眠剤
    1)フルニトラゼパム(ロヒプノール・サイレース):中毒量=10mg
    2)フルラゼパム(ダルメート・ベノジール):中毒量=50mg
    3)ニトラゼパム(ネルボン・ベンザリン):中毒量=50mg
    4)エスタゾラム(ユーロジン):中毒量=
    5)ニメタゼパム(エリミン):中毒量=
    6)トリアゾラム(ハルシオン):中毒量=
   b)鎮静薬
    1)クロルジアゼポキシド(コントール、バランス):中毒量=500mg
    2)クロナゼパム(リポトリール):中毒量=10mg
    3)クロラゼプ酸(メンドン):中毒量=500mg
    4)ジアゼパム(セルシン・ホリゾン):中毒量=500mg
    5)ロラゼパム(ワイパックス):中毒量=100mg
    6)メダゼパム(レスミット):中毒量=500mg
    7)オキサゼパム(ハイロング):中毒量=500mg
   c)治療:一般的な初期治療、対症療法で十分。積極的な除去法はまず無効。
  3.抗うつ剤中毒
   a)商品名:トフラニール、イミプラン、アナフラニール、トリプタノール
    チオメール、アモキサンなど。
   b)症状:抗コリン作用(縮瞳・洞性頻脈・幻覚・尿の貯留・イレウス)、
    心毒性(QRSの拡大・PVC・心室性頻脈)、呼吸抑制、昏睡、痙攣、
    腱反射の亢進、代謝性アシドーシス、低カリウム血症など。
   c)治療:抗コリン作用のため腸管の動きが低下するので、内服12時間後
    でも胃洗浄を行う。アシドーシスがなくてもメイロン(0.5〜2.0m
    Eq/kg)を投与する(低血圧・不整脈・痙攣に有効)。不整脈には
    アレビアチンを使用し、リドカイン、アミサリンは避ける。場合により
    テンポラリーペーシング。全例24時間は心電図モニター装着。分布容
    量・蛋白結合・脂溶性が高いため血液透析は無効。
   注)抗ヒスタミン薬
    抗コリン作用を示す。心血管系、中枢神経系の副交感神経麻痺症状が見
    られる。代謝性アシドーシスも見られることがあるが、重症になること
    はほとんどなく、対症療法で十分。 
 2)消炎鎮痛剤
  1.サリチル酸系
   a)商品名:アスピリン、ミニマックス、グレラン
   b)中毒量:血清サリチル酸濃度が50〜100mg/dlで中等症、
        100mg/dl以上で重症。
   c)症状:酸塩基平衡の異常、糖代謝異常、中枢神経系の刺激症状(耳鳴・
    難聴・過呼吸・悪心)、腹痛、顔面紅潮、発汗、高熱、低プロトロンビ
    ン血症、肺水腫、腎不全。
   d)治療:アスピリンは胃液に溶解しにくく、吸収が遷延するので内服後
    24時間以内であれば胃洗浄を行う。アルカリ性強制利尿が有効。
    血清サリチル酸濃度が6時間後で130mg/dl以上、腎不全合併例、
    補正困難な酸塩基平衡障害例では、血液潅流。
  2.アセトアミノフェン
   a)商品名:アセトアミノフェン、アルピニー、ピリナジン
   b)中毒量:250mg/kg以上の内服で中等〜重症、350mg/kg
    以上では重症。
   c)症状:内服後24時間は無症状のことが多い。まれに悪心、嘔吐、腹痛、
    発汗。第2病日より、肝機能障害が出現。第4〜5病日でピークに達し、
    重症例では出血傾向、肝性昏睡で死亡する。
   d)治療:ムコフィリンの投与が有効。初回140mg/kg。その後70
    mg/kgを17回経口投与する。血中半減期が短いため血液潅流は通
    常無効。だだし、内服後5時間の血清濃度が200mg/l以上は適応。

D)農薬中毒
 1)パラコート剤(グラモキソンなど)
   a)特徴:除草剤として最も多く用いられている。きわめて毒性が強く、数
    mlでも死亡することがあり、救命率は現在のところ15%以下ときわ
    めて低い。2〜3日後に腎障害、肝障害を起こし、1〜2週後には肺線
    維症をきたす。グラモキソンには催吐剤が含まれており、服用後にはか
    なり嘔吐する。
   b)治療:特効薬、中和剤はない。以下の方法を併用し、精力的に治療する。
    1)服用直後であれば胃洗浄。吸着剤としては活性炭よりもケイキサレー
     トが約10倍すぐれている。
    2)尿中パラコート定性反応が陰性になるまで、血液吸着を行う。
    3)マンニトール、利尿剤により強制利尿をはかる。
    4)腎機能低下時は血液透析を併用する。
    5)その他、ビタミンE、ビタミンC、グルタチオン、ステロイド、イム
     ランなどを使用する。
    6)初期の酸素吸入は障害を助長するので極力避ける。
 2)有機リン剤
   a)特徴:殺虫剤として広く使われている。低毒性のものが多いが、大量に
    摂取されると致死的である。コリンエステラーゼ活性の障害が主体で、
    副交感神経刺激症状(唾液分泌過多・発汗・縮瞳)が出現する。その他
    白血球増多、蛋白尿、糖尿が見られる。重症例では呼吸筋麻痺をきたす。
   b)治療
    1)副交感神経遮断薬が効果的。アトロピン2〜10Aを静注。その後、
     30分毎に1〜5A追加。瞳孔の散瞳傾向が認められたら30分毎に
     1〜2Aを皮下注する。アトロピンの使用量は瞳孔散大、口内乾燥、
     頻脈の出現を目安として調節する。有機リン中毒の際は、かなり大量
     に用いてもそのための副作用を心配する必要はない。
    2)PAM(Pralidoxime methiodide):パラチオン、ENPなどニトロ
     基を持つ有機リン中毒の際に有効。できるだけ早期に使用する。
     *PAM(1A=500mg/20ml)
      [作用]リン酸エステルをChEより離脱させる。
      [用法]1回2Aをゆっくり静注。改善が認められなければ、30
       分後に同量追加。症状が続くときは1A/時間の速さで点滴静注。
      [副作用]悪心、口内苦味感、不整脈、胸内苦悶、ヨード過敏
      [注意]アトロピンと併用するときには混注しないこと。
    3)アドレナリン作動薬、アミノフィリン、サクシニルコリン、レセルピ
     ンは禁忌。
 3)カーバメイト剤
    a)特徴:殺虫剤として、有機リン剤と共に多用されている。
   b)病態及び症状:有機リン剤と同じく、コリンエステラーゼの抑制。
    中毒症状もほぼ同じで、縮瞳、唾液分泌過多、多汗、筋線維性攣縮が見
    られ、白血球増多がおこる。  
     c)治療:有機リン中毒とほぼ同じ(PAMは無効)。アトロピンを主体と
    する。モルヒネ、アミノフィリン、フィゾスチグミンなどは禁忌。
  4)有機塩素剤
   a)特徴:殺虫剤や殺菌剤として使用されている。
   b)中枢神経刺激作用により、不安、興奮状態を引き起こす。 強直性、間代
    性の痙攣、心筋障害、肝障害も見られる。コリンエステラーゼは上昇。
     c)治療:対症的に鎮静、鎮痙剤を使用。アドレナリン、油性下剤は禁忌。
 5)硫酸ニコチン剤
     a)特徴:中枢神経、自律神経、運動神経系、心機能などではじめ興奮、後
    に抑制をきたす。少量では流涙、悪心、嘔吐、呼吸促迫、頻脈。大量で
    は不整脈、間代性痙攣。
   b)治療:アトロピン2mgを15〜30分毎に投与。その他対症的に対処。
 6)有機フッソ剤
   a)特徴:おもに殺鼠剤として使用されている。
      b)中枢神経障害と心障害をきたす。痙攣、血圧低下、心室細動、低血糖な
    どが見られる。
   c)治療:対症的に対処する。
 7)有機ヒ素剤
   a)特徴:除草剤や殺虫剤として使用される。
   b)SH基との結合による酵素阻害作用が主体。発疹、色素沈着、口腔、食
    道の灼熱感、嚥下困難、嘔吐、腹痛、頭痛、めまい、痙攣、せん妄、シ
    ョック、肝腎障害、尿細管壊死、水様便、血便(にんにく臭)。
   c)治療:SH系解毒剤(上述)を使用。重症例では血液透析でヒ素を除去
    する。その他、輸液、電解質補正、肝・腎の保護療法を行う。

・参考文献
 1.鵜飼 卓ほか:救急中毒マニュアル   医学書院 1984 
 2.吉矢生人ほか:集中治療のてびき    南山堂 1986
 3.清野誠一ほか:救急医療ハンドブック  南江堂 1985
 4.救急医学特集号 中毒−新しい治療指針 1988
 5.薬物療法の実際 第3版 薬のまとめ アサヒメディカル 1986
 6.現代医療 中毒 Vol.21 1989 現代医療社
                             

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