【気管支喘息】
Ａ）定義
Hyperreactivity：各種の刺激に対する気道の反応性の亢進
Brochospasm：攣縮による気道狭窄、気管支粘膜の浮腫、気道内の粘液貯留
Reversibility：気道狭窄は可逆性（自然にまたは治療にて改善可能）
Ｂ）診断
１）呼吸困難の患者が来院した時：詳細は急性呼吸不全を参照
→まず、緊急を要する患者かどうかすぐに判別する！
1.vital（特に呼吸数・ 意識レベル）、チアノ－ゼの有無をチェック
2.診察、血管確保、採血、血液ガス、胸部Ｘ線、ＥＣＧを手際良く行う。
3.鑑別すべき疾患：肺炎、気管支炎、ＣＯＰＤの急性増悪、自然気胸、肺塞
栓症、うっ血性心不全、肺癌、胸水貯留、異物吸引、過換気症候群
２）頭の中で鑑別診断を進めながら病歴を取る。
1.既往歴：小児喘息、アトピ－性皮膚炎、アレルギ－性鼻炎、アレルギ－性
結膜炎の合併、湿疹、食物アレルギ－などの有無。
2.家族歴の有無：喘息やアレルギ－疾患など。
3.症状：発作の始まった季節や時期（季節の変わり目・４月・９月など）
時間帯（早朝・夜間の咳発作 nocturnal asthma）
4.誘因：運動後（ＥＩＡ）、感冒、風邪薬や消炎鎮痛剤服用後（アスピリン、
ピリン系・非ステロイド系の消炎鎮痛剤）、ペットの有無など。
３）理学的所見
1.呼吸：呼気延長（呼気性喘鳴、重症では吸気性も加わる）
2.聴診：呼気時に乾性ラ音（Wheeze高音性連続性ラ音・Rhonchus低音性連続
性ラ音）。喀痰が増えれば湿性ラ音も加わるが、肺炎などの気道感染症が
合併している場合があるので注意。
Ｃ）喘息と診断できたら
１）重症度の判定：日本アレルギ－学会の重症度分類では、発作の頻度と強度
の組合せで重症度を決定。（表１）
1.副腎皮質ホルモン剤を治療上必要とする場合は中等症以上とする。
2.次のいずれかがあれば重症とする。
a)起坐呼吸
b)チアノ－ゼ
c)会話が困難
d)苦しくて動けない
e)プレドニンで１０ｍｇ／日以上のステロイド依存例、
f)意識障害を伴うような大発作が年に１回以上ある
＊表１ 重症度判定基準（日本アレルギー学会）
１）発作強度：主として呼吸困難の程度で判定し、混在する場合は重い方
呼吸困難 会話 動作 チアノーゼ 意識
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小発作 苦しいが 普通に可 普通に可 なし 正常
（Ａ） 横になれる
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中発作 苦しくて やや困難 かなり困難 なし 正常
（Ｂ） 横になれない トイレに
やっと行ける
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大発作 苦しくて 困難 不能 あり 正常ないし
（Ｃ） 動けない 意識障害、失禁
--------------------------------------------------------------------- 失禁
２）発作頻度（平均日数）
ア）１週間に１日以下、イ）１週間に４日未満、ウ）１週間に４日以上
３）重症度
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頻度＼強度 喘鳴のみ Ａ Ｂ Ｃ
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ア） 軽 軽 中 中
------------------------------------------------
イ） 軽 軽 中 重
------------------------------------------------
ウ） 軽 中 重 重
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Ｃ）血液ガスによる病期分類
１）ＰａＣＯ２=４０torr以上は低換気の始まりで要注意！
２）ＳａＯ２ ７０％以下、ＰａＯ２ ４０torr以下ではチアノ－ゼが必ず認めら
れる（ＳａＯ２ ８５％以下で現れやすい）。
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Stage 閉塞度 PaCO２ PaO２ 喚気状態 SaO２ pH
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１ + 35～42 75↑ 初期過換気 94↑ ＞7.40
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２ ++ 35↓ 55～75 後期過換気 85～94 ＞7.45
-------------------------------------------------------------------
３ +++ 38～42 45～55 正常換気 85↓ 7.40
cross-over point
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４ ++++ 45↑ 50↓ 低換気 85↓ ＜7.35
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（ Weiss and Segal 改）
Ｄ）自覚症状と他覚所見のポイント：客観的な把握が大事！
１）喘鳴：換気不全が進行するにつれて次第に弱くなり、いわゆる＜silent
chest＞と呼ばれる状態になると危険。
２）血液ガス
３）奇脈（吸気時に収縮期血圧が１５～１８ｍｍＨｇ下がる）の出現：肺の過
膨張による所見で、１秒量が期待値の２５％以下の指標となる。
Ｅ）治療
１）小発作、中発作の治療
1.アドレナリン（ボスミン１Ａ＝１ｍｇ／１ｍｌ）
a)０.３～０.５ｍｇ 皮下注。３０分毎に３回まで投与可。
b)４５歳以下で高血圧、虚血性心疾患、不整脈、頻脈（＞１３０）のない
例が適応。
c)血圧上昇、頻脈、動悸、振戦に注意。
2.ネブライザー
a)ベネトリン０.３ｍｌ（１.５ｍｇ）＋ビソルボン２ｍｌ（４ｍｇ）
＋生食４ｍｌ
b)吸入後約１０分で効果発現。
c)ネブライザーで症状が悪化することもあるので患者に確認後施行する。
3.アミノフィリン（ネオフィリン １Ａ＝２５０ｍｇ／１０ｍｌ）
a)前医で加療を受けている場合は最初から維持量（下記の表を参照）を投
与するが、未治療の時は生食１００ｍｌ＋ネオフィリン２５０ｍｇを３
０分で点滴静注する。一般的な負荷量は５.６ｍｇ／ｋｇ。
b)目標血中濃度＝２０μｇ／ｍｌ前後に保つようにする。ただしネオフィ
リンのクリアランスは年齢、薬剤、個々の病態によって大きく異なって
くる。
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維持量 健常人 喫煙者 高齢者 肺性心 心不全 肝疾患
-------------------------------------------------------------------
mg/kg/hr ０.５ ０.９ ０.３ ０.３ ０.２ ０.２
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c)２００ｍｇ／日の投与でも血中濃度が３０μｇ／ｍｌを越えることがあ
る。治療中に悪心、嘔吐、頭痛、食欲不振などを訴えたら血中ネオフィ
リン濃度をチェックする。
d)極量は１０００ｍｇと考える。
4.ステロイド
a)中等症以上の症例に使用する。
b)ハイドロコーチゾン１００ｍｇまたはメチルプレドニゾロン２０～６０
ｍｇの６時間毎の比較的少量静注が推奨されている。
c)必要な場合にはためらうことなく積極的に使用すべきであるが、安易な
使用は厳につつしむべし！
注）当院ではβ刺激剤、キサンチン剤、吸入剤、吸入用ステロイド（アル
デシン・ベコタイド）、抗アレルギ－剤などをすでに使用している患
者がほとんどなので、まず５％グル５００ｍｌ＋ネオフィリン２５０
ｍｇを２時間で点滴静注する。必要に応じて、ネブライザー、ボスミ
ン皮下注を試みる。
２）大発作の治療
1.ポイント
a)不十分な治療で発作をだらだらと遷延させると、かえって気道過敏性を
亢進させ、症状の増悪につながるので、一度の発作は一度できちんとコ
ントロ－ルすることである。コントロ－ル良好な期間を長く維持させる
ことにより、気道過敏性の鈍感化と症状の改善がみられる。
b)経口や吸入投与によるβ刺激剤は大発作の時には使用しない。喘息発作
で来院する患者の多くは、β刺激剤の吸入（アロテック・ベロテック・
サルタノ－ル・メプチン）を過量に行い、β遮断状態（βblockade）と
なっており、また希に投与により窒息することもある。一般的には、テ
オフィリン製剤やステロイド剤の投与を２～３日行い、ある程度発作が
改善した後に、β２刺激剤の投与を開始するのが安全。
アドレナリン（ボスミン）の皮下注や持続点滴は必要に応じて行う。
c)重症発作では、すぐに血中テオフィリン濃度を測定する。
2.酸素投与
a)直ちに血液ガスを測定し、まず鼻腔カニューレ、１ ／分で開始。約１
５分後の血液ガスの結果により調節する。
b)ＣＯＰＤ with Asthma では、高濃度酸素投与によるＣＯ２ﾅルコ－シス
に注意。すでにＣＯ２蓄積状態にある場合には、ベンチュリ－マスクを
使用し、２５％で開始、ＰａＯ２を６０torr以上に保てばよい。
c)ＰａＯ２が６５torr以上でも、アミノフィリンは心筋の酸素消費量を増
加させるため、酸素投与をする方が無難である。
3.補液
a)最初の１～２時間は５００ｍｌに止め、その後は状況をみて決定するが、 一般的には１日で２～３ を補液する。
b)食物や水分摂取の不足、発汗の増加、ステロイドの使用などにより、低
Ｋ血症、低Ｎａ血症、低Ｃｌ血症を見ることがあるので電解質に注意。
4.アミノフィリン（ネオフィリン１Ａ＝２５０ｍｇ／１０ｍｌ）
5.ステロイド
a)大量短期投与が原則。発作が消失するまで十分量を用い、一旦消失すれ
ばすみやかに減量。
b)初期はプレドニゾロン（Predonine）６０～１２０ｍｇ／日を使用するか
short acting のハイドロコ－チゾン（Solu-Cortef、Hydrocorton）を、
1)チアノ－ゼがなければ１００～３００ｍｇワンショット静注。
2)認められれば５００ｍｇ静注後、１０００～２０００ｍｇ／日投与。
c)胸部ラ音がほとんど消失するまで同量を続ける（通常は３日間前後）。
投与の１～２日後に喀痰の排出量が著明に増加し、その後急速に喘息発
作が改善することが多い。
d)十分な効果の発現には速効性のハイドロコートンでも最低３時間必要。
6.アドレナリン（ボスミン１Ａ＝１ｍｇ／１ｍｌ）
a)皮下注 １回０.３～０.５ｍｌ（硬い乾性ラ音時著効！）
有効なら３０分の間隔をあけて数回投与可。
b)挿管時初期治療に反応せず、気道内圧が７０cmH２O以上に上昇し、人工
呼吸器を使用できない症例もある。その際には早急に気管支洗浄を行い
それでも下がらない時には、持続点滴を１μｇ／ｋｇ／ｈｒより開始し、 気道内圧を５０cmH２O以下に保つよう調節する。
7.メイロン（アシド－シスの補正）
a)肺胞低換気（ステージⅣ）では呼吸性アシド－シスとなる。原則的には、 換気の改善に伴い自然に是正されるので補正の必要はないが、ｐＨ７. ２５以下の場合、気管支拡張剤の効果は得がたく、補正する必要がある。
b)ｐＨ７.３０～７.３５を目標としてメイロンで補正する。
8.具体的投薬例
a) 1. SolitaT3 500 + Neo 200mg + Predonine 20mg
2. SolitaT3 500 + Neo 200mg + Predonine 20mg
3. = 1.
4. = 2.（各６時間）
b)側管よりビソルボン２Ａ×２
c)抗生剤 ビクシリンＳ or セファメジン２ｇ＋５％グル１００ｍｌ（１
時間）×２
9.人工呼吸管理のタイミング
a)適応
1)来院時、心肺停止・意識消失！
2)血液ガス分析にて （宮本ら）
1.慢性高炭酸ガス血症がある場合：ＰａＯ２>４０torrの維持に必要な
酸素投与によりＰａＣＯ２>８０torrとなる場合。
2.慢性高炭酸ガス血症がない場合：cross-over pointを越え、ＰａＣ
Ｏ２>６０torrとなる場合。
3)ｐＨ７.２５以下
b)原則として挿管時には鎮静剤、筋弛緩剤は使わない！（被刺激性の亢進
状態のため）。必要であれば、セルシン１０ｍｇ、ミオブロック４ｍｇ
（いずれもヒスタミン遊離作用なし）を静注し、素早く挿管する。
c)意識下挿管で、しかも呼吸困難のため横臥位になれないことが多いので、
盲目的経鼻挿管が最も安全。
d)大きな径の挿管チュ－ブ（♂：８ｍｍ、♀：７.５ｍｍ）が望ましい。
e)従量式レスピレ－タ－を用いる（当院ではニュ－ポ－ト、ドレ－ガ－、
バ－ドシ－ガル、サーボのいずれも可）。
f)人工呼吸器の使用法
1)調節呼吸とする。持続的に鎮静したい場合はサイレースとケタラール の持続点滴を行う（ケタラ－ル２００ｍｇ＋サイレ－ス１０ｍｇ／５ ％グル５０ｍｌを３～１２ｍｌ／時間）。塩酸モルヒネは禁忌！
2)設定は一般的には以下の条件で開始する。
１回換気量（ＶT） ･･･４００～５００ｍｌ（８～１２ｍｌ／ｋｇ）
分時換気数（ｆ） ････８～１２回／分
ＦIＯ２････････････０.５
Ｅ：Ｉ比･･････････１：２～３
3)調節低換気法(Darioliら)： 気道内圧があまり上がらないよう低換気
量とし、吸気時間を短く呼気時間を長くとり、気道内圧を５０cmH２O
以下に抑えつつ低酸素血症を改善し、高炭酸ガス血症は気道閉塞と脱
水の改善によって対処する。
4)気道内圧が５０cmH２O以上では圧外傷（barotrauma：気胸・縦隔気腫
・皮下気腫）の危険性がある。特に緊張性気胸が重要で、安定してい
た患者に突然気道内圧の上昇や血液ガスの悪化・頻脈・血圧の変動な
どが出現し、胸部Ｘ線で気胸が確認され時は、直ちに脱気し、トロッ
カ－カテ－テルの挿入を行う。
5)ウィーニング（人工呼吸器からの離脱）は、喘息だけであれば通常容
易で、喘息発作の改善とともに抜管可能なことが多い。
6)必要に応じ気管支洗浄を試みる。粘液栓による気道閉塞、特に中枢部
の気管支閉塞には著効を示すことがある。通常１０～２０ｍｌの生食
を挿管チュ－ブより注入し、アンビュ－バックで気管支へおしこみ、
吸引チュ－ブで吸引を片肺に２～３回繰り返してやる。時に気管支鏡
による洗浄吸引を行う。しかし、気管内に生食水を注入するので、一
過性にＰａＯ２の低下がおこる。
10.これまでの治療によっても発作が改善しない時は、麻酔医のもとで吸入麻
酔療法の適応となる。ハロセン、エ－テルが用いられるが、ハロセンは血
圧低下・不整脈や肝障害の発生、エ－テルは気道の刺激性・爆発性という
欠点をもつが、いずれも気管支拡張作用を有し、深麻酔時には呼吸の仕事
量を減少させ、発作に関与する心理的因子、ストレスを抑制する。
Ｇ）当院での処方例
1. spiropent 4T 2x1 （朝・寝る前）
(meptin 2T 2x1、venetlin 3-6T 3x1)
2. theolong(200mg) 3T 3x1 （朝・晩・寝る前）
(theodur(200mg)3T 3x1、slo-bid(200mg) 3T 3x1)
mucosolvan 3T 3x1
(mucodyne 3T 3x1、bisolvon 3-6T 3x1 )
3. azeptin(1mg) 4T 2x1 （朝・寝る前）
(rizaben(100mg)3T 3x1、zaditen 2P 2x1、solfa 3T 3x1、
celtect 2T 2x1、 Romet 2T 2x1)
4. Sultanol inhalar １本 2puff x 4 （朝・昼・晩・寝る前）
5. Aldecin inhalar or Becotide inhalar １本 2puff x 4
（１日２０puffまでは副腎皮質の抑制は認められないと報告されている。
１日８puffでプレドニン換算で７.５ｍｇに匹敵する）
6. amino suppo(250mg or 100mg) 1T 1x1 （寝る前）
Ｈ）禁忌と考えた方が良い代表的な薬剤
1.β-blocker、モルヒネ（塩モヒ・ブロコデ・リンコデ）、消炎鎮痛剤（メ
チロン・ヴェノピリン・インダシン・ボルタレン・ポンタ－ル・セデス・
ブルフェン・バファリン・ナイキサン・ニフランなど。塩基性非ステロイ
ド剤のソランタ－ルは安全）。
2.抗ヒスタミン剤（喀痰の粘調度を高める。しかし小・中発作では風邪症状
に対し処方することがある）。
3.トランキライザ－（呼吸中枢抑制のため）
・参考文献
1.救急医療ハンドブック 第２版 南江堂 1985
2.内科医のための呼吸管理の実際 医学書院 1985
3.ＩＣＵマニュアル 第１版 ＭＥＤＳｉ 1984
4.内科レジデントマニアル 第２版 医学書院 1987
5.呼吸器病レジレントマニアル 医学書院 1988
6.呼吸不全 Medical Practice Vol.2 No.2 1985 文光堂
7.アレルギ－病 Medical Practice Vol.4 No.3 1987 文光堂
8.呼吸不全の管理 Medical Practice Vol.4 No.11 1987 文光堂
9.呼吸不全とその管理 Medicina Vol.24 No.4 1987 文光堂
10.喘息 難治性喘息－現況と実状 Vol.1 No.3 1988 ﾒﾃﾞｨｶﾙﾚﾋﾞｭ-社
11.アレルギ－診療のトピックス ｶﾚﾝﾄﾃﾗﾋﾟｰ Vol.6 No.7 1988 ｶﾚﾝﾄﾃﾗﾋﾟ-社
12.呼吸不全 ｶﾚﾝﾄﾃﾗﾋﾟｰ Vol.6 No.10 1988 ｶﾚﾝﾄﾃﾗﾋﾟ-社
13.治療 気管支喘息－専門医の特技(２) Vol.70 1988 南山堂
14.呼吸不全 その病態生理と治療 Modern Physician 新興医学出版社 1989
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