【気管支喘息】

A)定義
  Hyperreactivity:各種の刺激に対する気道の反応性の亢進
  Brochospasm:攣縮による気道狭窄、気管支粘膜の浮腫、気道内の粘液貯留
  Reversibility:気道狭窄は可逆性(自然にまたは治療にて改善可能)

B)診断
 1)呼吸困難の患者が来院した時:詳細は急性呼吸不全を参照
   →まず、緊急を要する患者かどうかすぐに判別する!
  1.vital(特に呼吸数・ 意識レベル)、チアノ−ゼの有無をチェック
  2.診察、血管確保、採血、血液ガス、胸部X線、ECGを手際良く行う。
  3.鑑別すべき疾患:肺炎、気管支炎、COPDの急性増悪、自然気胸、肺塞
   栓症、うっ血性心不全、肺癌、胸水貯留、異物吸引、過換気症候群
 2)頭の中で鑑別診断を進めながら病歴を取る。
  1.既往歴:小児喘息、アトピ−性皮膚炎、アレルギ−性鼻炎、アレルギ−性
   結膜炎の合併、湿疹、食物アレルギ−などの有無。
  2.家族歴の有無:喘息やアレルギ−疾患など。
  3.症状:発作の始まった季節や時期(季節の変わり目・4月・9月など) 
   時間帯(早朝・夜間の咳発作 nocturnal asthma)
   4.誘因:運動後(EIA)、感冒、風邪薬や消炎鎮痛剤服用後(アスピリン、
   ピリン系・非ステロイド系の消炎鎮痛剤)、ペットの有無など。 
 3)理学的所見
    1.呼吸:呼気延長(呼気性喘鳴、重症では吸気性も加わる)
  2.聴診:呼気時に乾性ラ音(Wheeze高音性連続性ラ音・Rhonchus低音性連続
   性ラ音)。喀痰が増えれば湿性ラ音も加わるが、肺炎などの気道感染症が
   合併している場合があるので注意。

C)喘息と診断できたら
 1)重症度の判定:日本アレルギ−学会の重症度分類では、発作の頻度と強度
   の組合せで重症度を決定。(表1)
  1.副腎皮質ホルモン剤を治療上必要とする場合は中等症以上とする。
  2.次のいずれかがあれば重症とする。
   a)起坐呼吸
   b)チアノ−ゼ
   c)会話が困難
   d)苦しくて動けない
   e)プレドニンで10mg/日以上のステロイド依存例、
   f)意識障害を伴うような大発作が年に1回以上ある

*表1 重症度判定基準(日本アレルギー学会)

 1)発作強度:主として呼吸困難の程度で判定し、混在する場合は重い方

       呼吸困難    会話     動作    チアノーゼ  意識 
 ---------------------------------------------------------------------
 小発作  苦しいが    普通に可  普通に可    なし    正常  
 (A)  横になれる  
 ---------------------------------------------------------------------
 中発作  苦しくて    やや困難  かなり困難     なし      正常 
 (B)  横になれない トイレに  
             やっと行ける
 ---------------------------------------------------------------------
 大発作   苦しくて   困難       不能        あり   正常ないし 
 (C)   動けない                                      意識障害、失禁 
 ---------------------------------------------------------------------                             失禁  
 
  2)発作頻度(平均日数)
    ア)1週間に1日以下、イ)1週間に4日未満、ウ)1週間に4日以上
  
  3)重症度
      ------------------------------------------------
     頻度\強度  喘鳴のみ   A    B    C  
      ------------------------------------------------
            ア)         軽        軽      中     中 
      ------------------------------------------------
       イ)         軽         軽      中     重  
      ------------------------------------------------
       ウ)         軽         中      重     重  
      ------------------------------------------------

C)血液ガスによる病期分類
 1)PaCO2=40torr以上は低換気の始まりで要注意!
 2)SaO2 70%以下、PaO2 40torr以下ではチアノ−ゼが必ず認めら
   れる(SaO2 85%以下で現れやすい)。

 -------------------------------------------------------------------
  Stage  閉塞度   PaCO2   PaO2   喚気状態   SaO2   pH   
 -------------------------------------------------------------------
   1    +      35〜42   75↑   初期過換気   94↑  >7.40 
 -------------------------------------------------------------------
   2      ++      35↓   55〜75   後期過換気  85〜94   >7.45 
 -------------------------------------------------------------------
   3    +++     38〜42  45〜55   正常換気    85↓   7.40 
  cross-over point  
 -------------------------------------------------------------------
   4    ++++      45↑    50↓    低換気     85↓  <7.35 
 -------------------------------------------------------------------
                                                  ( Weiss and Segal 改)


D)自覚症状と他覚所見のポイント:客観的な把握が大事!
 1)喘鳴:換気不全が進行するにつれて次第に弱くなり、いわゆる<silent  
   chest>と呼ばれる状態になると危険。
 2)血液ガス
 3)奇脈(吸気時に収縮期血圧が15〜18mmHg下がる)の出現:肺の過
   膨張による所見で、1秒量が期待値の25%以下の指標となる。

E)治療

1)小発作、中発作の治療
  1.アドレナリン(ボスミン1A=1mg/1ml)
   a)0.3〜0.5mg 皮下注。30分毎に3回まで投与可。
   b)45歳以下で高血圧、虚血性心疾患、不整脈、頻脈(>130)のない
    例が適応。
   c)血圧上昇、頻脈、動悸、振戦に注意。
  2.ネブライザー
   a)ベネトリン0.3ml(1.5mg)+ビソルボン2ml(4mg)
    +生食4ml
   b)吸入後約10分で効果発現。
   c)ネブライザーで症状が悪化することもあるので患者に確認後施行する。
  3.アミノフィリン(ネオフィリン 1A=250mg/10ml)
   a)前医で加療を受けている場合は最初から維持量(下記の表を参照)を投
    与するが、未治療の時は生食100ml+ネオフィリン250mgを3
    0分で点滴静注する。一般的な負荷量は5.6mg/kg。
   b)目標血中濃度=20μg/ml前後に保つようにする。ただしネオフィ
    リンのクリアランスは年齢、薬剤、個々の病態によって大きく異なって
    くる。
    ------------------------------------------------------------------- 
      維持量   健常人  喫煙者  高齢者  肺性心  心不全  肝疾患
       -------------------------------------------------------------------
        mg/kg/hr  0.5   0.9   0.3   0.3     0.2    0.2
      -------------------------------------------------------------------

   c)200mg/日の投与でも血中濃度が30μg/mlを越えることがあ
    る。治療中に悪心、嘔吐、頭痛、食欲不振などを訴えたら血中ネオフィ
    リン濃度をチェックする。
      d)極量は1000mgと考える。 
    4.ステロイド
   a)中等症以上の症例に使用する。
   b)ハイドロコーチゾン100mgまたはメチルプレドニゾロン20〜60
    mgの6時間毎の比較的少量静注が推奨されている。
   c)必要な場合にはためらうことなく積極的に使用すべきであるが、安易な
    使用は厳につつしむべし!
      注)当院ではβ刺激剤、キサンチン剤、吸入剤、吸入用ステロイド(アル
          デシン・ベコタイド)、抗アレルギ−剤などをすでに使用している患
          者がほとんどなので、まず5%グル500ml+ネオフィリン250
          mgを2時間で点滴静注する。必要に応じて、ネブライザー、ボスミ
          ン皮下注を試みる。
 
 2)大発作の治療
  1.ポイント
   a)不十分な治療で発作をだらだらと遷延させると、かえって気道過敏性を
    亢進させ、症状の増悪につながるので、一度の発作は一度できちんとコ
    ントロ−ルすることである。コントロ−ル良好な期間を長く維持させる
    ことにより、気道過敏性の鈍感化と症状の改善がみられる。
     b)経口や吸入投与によるβ刺激剤は大発作の時には使用しない。喘息発作
    で来院する患者の多くは、β刺激剤の吸入(アロテック・ベロテック・
    サルタノ−ル・メプチン)を過量に行い、β遮断状態(βblockade)と
    なっており、また希に投与により窒息することもある。一般的には、テ
    オフィリン製剤やステロイド剤の投与を2〜3日行い、ある程度発作が
    改善した後に、β2刺激剤の投与を開始するのが安全。
    アドレナリン(ボスミン)の皮下注や持続点滴は必要に応じて行う。
   c)重症発作では、すぐに血中テオフィリン濃度を測定する。
 2.酸素投与
   a)直ちに血液ガスを測定し、まず鼻腔カニューレ、1 /分で開始。約1
    5分後の血液ガスの結果により調節する。
   b)COPD with Asthma では、高濃度酸素投与によるCO2ナルコ−シス
    に注意。すでにCO2蓄積状態にある場合には、ベンチュリ−マスクを
        使用し、25%で開始、PaO2を60torr以上に保てばよい。
     c)PaO2が65torr以上でも、アミノフィリンは心筋の酸素消費量を増
        加させるため、酸素投与をする方が無難である。
 3.補液
   a)最初の1〜2時間は500mlに止め、その後は状況をみて決定するが、    一般的には1日で2〜3 を補液する。
     b)食物や水分摂取の不足、発汗の増加、ステロイドの使用などにより、低
    K血症、低Na血症、低Cl血症を見ることがあるので電解質に注意。
  4.アミノフィリン(ネオフィリン1A=250mg/10ml)
  5.ステロイド
   a)大量短期投与が原則。発作が消失するまで十分量を用い、一旦消失すれ
    ばすみやかに減量。
   b)初期はプレドニゾロン(Predonine)60〜120mg/日を使用するか
    short acting のハイドロコ−チゾン(Solu-Cortef、Hydrocorton)を、
    1)チアノ−ゼがなければ100〜300mgワンショット静注。
    2)認められれば500mg静注後、1000〜2000mg/日投与。
      c)胸部ラ音がほとんど消失するまで同量を続ける(通常は3日間前後)。
    投与の1〜2日後に喀痰の排出量が著明に増加し、その後急速に喘息発
    作が改善することが多い。
   d)十分な効果の発現には速効性のハイドロコートンでも最低3時間必要。
     6.アドレナリン(ボスミン1A=1mg/1ml)
   a)皮下注 1回0.3〜0.5ml(硬い乾性ラ音時著効!)
        有効なら30分の間隔をあけて数回投与可。
   b)挿管時初期治療に反応せず、気道内圧が70cmH2O以上に上昇し、人工
        呼吸器を使用できない症例もある。その際には早急に気管支洗浄を行い
    それでも下がらない時には、持続点滴を1μg/kg/hrより開始し、    気道内圧を50cmH2O以下に保つよう調節する。
    7.メイロン(アシド−シスの補正)
      a)肺胞低換気(ステージW)では呼吸性アシド−シスとなる。原則的には、    換気の改善に伴い自然に是正されるので補正の必要はないが、pH7.     25以下の場合、気管支拡張剤の効果は得がたく、補正する必要がある。
      b)pH7.30〜7.35を目標としてメイロンで補正する。
   8.具体的投薬例
   a) 1. SolitaT3 500 + Neo 200mg + Predonine 20mg 
         2. SolitaT3 500 + Neo 200mg + Predonine 20mg
         3. = 1.
         4. = 2.(各6時間)
     b)側管よりビソルボン2A×2
      c)抗生剤 ビクシリンS or セファメジン2g+5%グル100ml(1
    時間)×2
    9.人工呼吸管理のタイミング
      a)適応
    1)来院時、心肺停止・意識消失!
       2)血液ガス分析にて (宮本ら)
        1.慢性高炭酸ガス血症がある場合:PaO2>40torrの維持に必要な
      酸素投与によりPaCO2>80torrとなる場合。
         2.慢性高炭酸ガス血症がない場合:cross-over pointを越え、PaC
      O2>60torrとなる場合。
       3)pH7.25以下
      b)原則として挿管時には鎮静剤、筋弛緩剤は使わない!(被刺激性の亢進
    状態のため)。必要であれば、セルシン10mg、ミオブロック4mg
    (いずれもヒスタミン遊離作用なし)を静注し、素早く挿管する。
   c)意識下挿管で、しかも呼吸困難のため横臥位になれないことが多いので、
    盲目的経鼻挿管が最も安全。
      d)大きな径の挿管チュ−ブ(♂:8mm、♀:7.5mm)が望ましい。
      e)従量式レスピレ−タ−を用いる(当院ではニュ−ポ−ト、ドレ−ガ−、
    バ−ドシ−ガル、サーボのいずれも可)。
      f)人工呼吸器の使用法
    1)調節呼吸とする。持続的に鎮静したい場合はサイレースとケタラール     の持続点滴を行う(ケタラ−ル200mg+サイレ−ス10mg/5     %グル50mlを3〜12ml/時間)。塩酸モルヒネは禁忌!
        2)設定は一般的には以下の条件で開始する。
          1回換気量(VT) ・・・400〜500ml(8〜12ml/kg)
          分時換気数(f) ・・・・8〜12回/分
          FIO2・・・・・・・・・・・・0.5
          E:I比・・・・・・・・・・1:2〜3
        3)調節低換気法(Darioliら): 気道内圧があまり上がらないよう低換気
          量とし、吸気時間を短く呼気時間を長くとり、気道内圧を50cmH2O
          以下に抑えつつ低酸素血症を改善し、高炭酸ガス血症は気道閉塞と脱
          水の改善によって対処する。
        4)気道内圧が50cmH2O以上では圧外傷(barotrauma:気胸・縦隔気腫
          ・皮下気腫)の危険性がある。特に緊張性気胸が重要で、安定してい
          た患者に突然気道内圧の上昇や血液ガスの悪化・頻脈・血圧の変動な
          どが出現し、胸部X線で気胸が確認され時は、直ちに脱気し、トロッ
          カ−カテ−テルの挿入を行う。
        5)ウィーニング(人工呼吸器からの離脱)は、喘息だけであれば通常容
     易で、喘息発作の改善とともに抜管可能なことが多い。
        6)必要に応じ気管支洗浄を試みる。粘液栓による気道閉塞、特に中枢部
     の気管支閉塞には著効を示すことがある。通常10〜20mlの生食
     を挿管チュ−ブより注入し、アンビュ−バックで気管支へおしこみ、
     吸引チュ−ブで吸引を片肺に2〜3回繰り返してやる。時に気管支鏡
     による洗浄吸引を行う。しかし、気管内に生食水を注入するので、一
     過性にPaO2の低下がおこる。
   10.これまでの治療によっても発作が改善しない時は、麻酔医のもとで吸入麻
      酔療法の適応となる。ハロセン、エ−テルが用いられるが、ハロセンは血
      圧低下・不整脈や肝障害の発生、エ−テルは気道の刺激性・爆発性という
      欠点をもつが、いずれも気管支拡張作用を有し、深麻酔時には呼吸の仕事
      量を減少させ、発作に関与する心理的因子、ストレスを抑制する。

G)当院での処方例
   1. spiropent 4T 2x1 (朝・寝る前)
    (meptin 2T 2x1、venetlin 3-6T 3x1)
   2. theolong(200mg) 3T 3x1 (朝・晩・寝る前)
    (theodur(200mg)3T 3x1、slo-bid(200mg) 3T 3x1)
    mucosolvan 3T 3x1
    (mucodyne 3T 3x1、bisolvon 3-6T 3x1 )
   3. azeptin(1mg) 4T 2x1 (朝・寝る前)
    (rizaben(100mg)3T 3x1、zaditen 2P 2x1、solfa 3T 3x1、
     celtect 2T 2x1、 Romet 2T 2x1)
   4. Sultanol inhalar 1本 2puff x 4 (朝・昼・晩・寝る前)
   5. Aldecin inhalar or Becotide inhalar 1本  2puff x 4  
    (1日20puffまでは副腎皮質の抑制は認められないと報告されている。
      1日8puffでプレドニン換算で7.5mgに匹敵する)
      6. amino suppo(250mg or 100mg) 1T 1x1 (寝る前)

H)禁忌と考えた方が良い代表的な薬剤
   1.β-blocker、モルヒネ(塩モヒ・ブロコデ・リンコデ)、消炎鎮痛剤(メ
   チロン・ヴェノピリン・インダシン・ボルタレン・ポンタ−ル・セデス・ 
   ブルフェン・バファリン・ナイキサン・ニフランなど。塩基性非ステロイ
   ド剤のソランタ−ルは安全)。
   2.抗ヒスタミン剤(喀痰の粘調度を高める。しかし小・中発作では風邪症状
    に対し処方することがある)。
   3.トランキライザ−(呼吸中枢抑制のため)


・参考文献
  1.救急医療ハンドブック 第2版 南江堂 1985
  2.内科医のための呼吸管理の実際 医学書院 1985
  3.ICUマニュアル   第1版 MEDSi 1984
  4.内科レジデントマニアル 第2版 医学書院 1987 
  5.呼吸器病レジレントマニアル 医学書院 1988
  6.呼吸不全 Medical Practice Vol.2 No.2 1985 文光堂
  7.アレルギ−病 Medical Practice Vol.4 No.3 1987 文光堂
  8.呼吸不全の管理 Medical Practice Vol.4 No.11 1987 文光堂
  9.呼吸不全とその管理 Medicina Vol.24 No.4 1987 文光堂
   10.喘息 難治性喘息−現況と実状 Vol.1 No.3 1988 メディカルレビュ-社
   11.アレルギ−診療のトピックス カレントテラピー Vol.6 No.7 1988 カレントテラピ-社
   12.呼吸不全 カレントテラピー Vol.6 No.10 1988 カレントテラピ-社
   13.治療 気管支喘息−専門医の特技(2) Vol.70 1988 南山堂
   14.呼吸不全 その病態生理と治療 Modern Physician 新興医学出版社 1989


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